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????去年9月，鄭州市衛(wèi)生局下發(fā)文件，規(guī)定各轄區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)重性精神疾病患者任務(wù)數(shù)不低于轄區(qū)常住人口數(shù)的2‰。這個比例據(jù)說已經(jīng)低于上級規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
????鄭州市金水區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部人士提供的資料顯示，在鄭州市指標(biāo)分配下去后，金水區(qū)在上級分配的1742人的排查指標(biāo)基礎(chǔ)上，對下轄的各個社區(qū)按照人口數(shù)進行了分配。合計要求39個社區(qū)完成2023人的排查任務(wù)。任務(wù)層層分解到每個居民小區(qū)。
????在中部城市鄭州，社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)人員仍在按照指標(biāo)要求尋找更多的精神病人。
????“目前我們登記的病人才12個，”鄭州市豐產(chǎn)路林科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人黃琳琳說，“按照要求，應(yīng)該完成的指標(biāo)是71個?！?/p>
????從去年10月開始，擁有900多萬人口的鄭州，一個引發(fā)爭議的指標(biāo)任務(wù)被層層下發(fā)到各個社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)。
????各個社區(qū)的基層醫(yī)護人員被要求篩查本轄區(qū)內(nèi)的重性精神疾病患者，人數(shù)不低于轄區(qū)人口總數(shù)的2‰。這意味著他們要在1000個人中至少找到2個重性精神病。這個任務(wù)被納入衛(wèi)生部門對社區(qū)醫(yī)院的考評中，完不成會面臨上級的督導(dǎo)。
????鄭州市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)宣傳的人士告訴南都記者，2‰的指標(biāo)是根據(jù)原衛(wèi)生部2012年7月6日印發(fā)的工作考核評估方案精神制定的，已經(jīng)低于上面規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
????至今，上述指標(biāo)已下發(fā)一年。9月初，鄭州市衛(wèi)生系統(tǒng)要迎接上級領(lǐng)導(dǎo)的視察，又加大了以量化指標(biāo)為參照的各種考核。根據(jù)南都記者的調(diào)查，至少對部分社區(qū)來說，重性精神病的統(tǒng)計指標(biāo)成為了一名不可能完成的任務(wù)。正如一個社區(qū)醫(yī)護人員所說，“總不能把沒病的寫成有病的吧？”
????從更大的層面看，全國各地將重性精神病的管理治療納入基層疾控體系之后，所面臨的問題和隱憂也不容忽視。如何做得更好，不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)的難題。
????尋找精神病人
????去年12月，被認(rèn)為“不能算是重性精神病人”的韓明(化名)，被作為重性精神病指標(biāo)的一員，登記在了北林路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者排查名單中。韓明今年16歲，在家人看來，他顯得有些自閉，不愛說話。
????社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的依據(jù)是，有居民報告韓明可能患有精神病，他被發(fā)現(xiàn)在路上行走的過程中，會突然攻擊他人。
????當(dāng)韓明被登記造冊之時，一場尋找精神病人的行動正在鄭州市區(qū)的各個社區(qū)展開。其中，鄰近鄭州北環(huán)的北林路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)華北、奧克、匯城等12個社區(qū)的登記工作。
????根據(jù)2012年的統(tǒng)計，這12個社區(qū)總?cè)丝诔^8萬，依據(jù)千分之二的比例，他們被要求完成篩查登記的重性精神病人數(shù)為164人。指標(biāo)出臺的依據(jù)是鄭州市衛(wèi)生局的一份文件。2012年9月10日，鄭州市衛(wèi)生局印發(fā)了《鄭州市2012年重性精神疾病管理治療項目實施方案》。
????該方案的目標(biāo)包括，進一步完善重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)和工作機制。與此前曾實施的管理方案不同，這份印發(fā)于9月10日的項目方案中，對篩查進行了量化。其中第三項篩查登記中要求，各縣(市、區(qū))累計篩查發(fā)現(xiàn)重性精神疾病患者任務(wù)數(shù)不低于轄區(qū)常住人口數(shù)的2‰。
????在文件的附錄中，鄭州市下轄的包括鄭東新區(qū)和航空港區(qū)在內(nèi)的16個縣市區(qū)，均被分配了任務(wù)指標(biāo)。需要排查的重性精神病人總量是8324人。
????鄭州市金水區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部人士提供的資料顯示，在鄭州市指標(biāo)分配下去后，金水區(qū)在上級分配的1742人的排查指標(biāo)基礎(chǔ)上，對下轄的各個社區(qū)按照人口數(shù)進行了分配。合計要求39個社區(qū)完成2023人的排查任務(wù)。任務(wù)層層分解到每個居民小區(qū)。
????金水區(qū)還規(guī)定，自2012年10月23日起，負(fù)責(zé)排查的人員在上午9時前將排查日報表以電子表格的形式報疾控中心。
????這讓片醫(yī)們感受到了壓力。各個社區(qū)尋訪精神病人的過程并不順利。北林路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為此成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，所有的20多名片醫(yī)被安排深入社區(qū)，“逐戶排查”。
????馬培新主管北林路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精神疾病工作。她說，醫(yī)護人員在負(fù)責(zé)精神疾病治療的鄭州八院和九院獲得了一批病人資料，并以此為據(jù)開始排查。結(jié)果并不能讓他們滿意。馬培新發(fā)現(xiàn)，一些家人在醫(yī)院治療時提供了錯誤的名字和地址。
????他們又通過各個社區(qū)居委會詢問，希望居民能夠提供更多的線索，以搜集可能存在的重性精神病人。
????按照一份鄭州市衛(wèi)生局提供給南都的《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》，基層的精神衛(wèi)生人員需要就11個有關(guān)精神狀況的問題對社區(qū)的一些知情人進行詢問。
????“當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應(yīng)當(dāng)進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》?！边@份工作用表提醒，知情人提供的信息將被保密。
????作為基層執(zhí)行者的馬培新發(fā)現(xiàn)，獲取并核實重癥精神病患者的線索非常困難。在上門調(diào)查時，有的病人一人獨居，無法說清自己的姓名和年齡———這是線索登記表中需要錄入的信息。
????在文化路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主管護師劉志曉透露，他們還通過下社區(qū)義診搜集資料，甚至?xí)粨艉Y查。這持續(xù)了一兩個月的時間，“幾乎每天都去。”她說。
????在義診進行時，一些前來咨詢的疑似病人會進入到他們的視野。他們會詢問是否有殘疾證，用來確認(rèn)是否患有精神病。沒有確診的話，他們會建議病人去鄭州市第九醫(yī)院做檢查。
????最大的問題是，這次調(diào)查意義何在?！坝械募覍倜看味紗栁覀儯怯浟四苡猩毒戎?？”豐產(chǎn)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生時小琴說，她無法回答這個問題，更無力承諾什么。因此，就有好幾個病人無法詳細(xì)造冊隨訪。
????為接近指標(biāo)湊人數(shù)？
????劉志曉很幸運，她所在的社區(qū)最終登記了約110個重性精神疾病患者的資料。按照要求，這個數(shù)字完成了上級分配的重性精神病指標(biāo)。
????未來路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄7個社區(qū)，每個社區(qū)配備1組或兩組醫(yī)護人員，一個片醫(yī)和一個片護為一組。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員張慧芳表示，他們并未感覺到指標(biāo)的壓力。
????而在張慧芳單位西北數(shù)公里外，林科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黃琳琳則在為指標(biāo)發(fā)愁。黃琳琳剛剛接到通知的時候，是在去年10月中旬。林科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理著35398人。金水區(qū)分配下來的精神病指標(biāo)是71人。
????“我們中心也立刻采取了行動?！彼f。他們從居委會、派出所和醫(yī)院要到了資料，也通過下社區(qū)義診尋找病人。
????結(jié)果并不理想。最終登記在冊的是12個病人，距離71人的目標(biāo)有很大差距。黃琳琳說，他們找到領(lǐng)導(dǎo)，去金水區(qū)疾控中心開證明，用以證明他們確實只有12個精神病人，無法完成71人的指標(biāo)。
????在北林路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，排查工作開展后，直到現(xiàn)在，建檔登記的一共45人。這與規(guī)定指標(biāo)相差了119人。
????45人名單中，16人被登記為 在 管患 者 ，2 9人被 登記為非在管 患者。兩者的區(qū)別是，前者癥狀嚴(yán)重，需要定期隨訪，后者癥狀輕，建立一個檔案，沒有具體的去管理。
????“基本上每個社區(qū)我們都去問了?！北绷致飞鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主管行政的陳姓負(fù)責(zé)人說，他們按照金水區(qū)下達(dá)的實施方案開展工作，并將結(jié)果進行了上報。“我們都是按照這個指標(biāo)盡量找。”她說，有多少算多少，完不成也沒辦法。
????在豐產(chǎn)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，片醫(yī)時小琴負(fù)責(zé)的轄區(qū)超過3萬人，她卻只登記了20來個重性精神病患者，這顯然與指標(biāo)任務(wù)相差太遠(yuǎn)。這位年輕醫(yī)生一周需要坐診一天，在不坐診的其他工作日，上午到轄區(qū)排查包括精神病在內(nèi)的各種慢性病人員，下午就回單位整理造冊。
????“完成不了任務(wù)，我們也只能接受考核?！睍r小琴說，她認(rèn)為數(shù)據(jù)的真實性比考核得分更重要。
????對重性精神病的調(diào)查，也常常讓醫(yī)護人員遭遇白眼。一些人被查出患有或疑患精神疾病，但家屬卻認(rèn)為，醫(yī)護人員侵犯了他們的隱私，并抵觸排查。
????在北林路社區(qū)，醫(yī)護人員馬培新找到一個病人的家庭時，病人的女兒態(tài)度并不友善，她質(zhì)問：“你是怎么知道我父親有精神病的？”
????韓明就是在這輪排查時被登記在冊的。馬培新找到韓明時，他的父母都不在家。馬培新遞了 一 顆 糖 去 哄他，才問到了他的姓名，還拍了照片。
????馬 培 新說 ：“ 其 實 他這個病，也不能算是重性精神病?！彼J(rèn)為這 可 能 是 小 時候 腦 癱 、智 力 發(fā)育不全或者智障造成的一些問題，多方面原因都有。
????南都記者訪問了韓明的家人。他的家人承認(rèn)，他們此前曾帶著孩子在鄭州八院治療，孩子被診斷為抑郁癥。在馬培新這次造訪之后，他們接到了兩次詢問病情的電話。
????在馬培新的重性精神病的排查檔案中，非在管一欄中，還登記了一名空姐。這名病人告訴南都記者，她從飛機舷梯摔下來后傷到了頭部，出現(xiàn)了一些精神問題，具體表現(xiàn)為很容易忘事，偶爾會莫名其妙地發(fā)呆。在八院接受治療后比以前好多了，并不影響正常生活。
????“但是為了湊人數(shù)，我們還是將她寫上了?！瘪R培新說。
????層層下發(fā)的指標(biāo)壓力
????精神病指標(biāo)下發(fā)后引發(fā)了一些爭議。一位基層的衛(wèi)生服務(wù)人員對這個指標(biāo)表達(dá)了不滿，“我們社區(qū)沒有那么多?！?/p>
????鄭州市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)宣傳的人士告訴南都記者，他們之所以規(guī)定千分之二的重性精神病指標(biāo)，也是根據(jù)原衛(wèi)生部制定的工作考核評估方案下發(fā)的。
????按照原衛(wèi)生部辦公廳2012年7月6日印發(fā)的《重性精神疾病管理治療工作考核評估方案》的通知，制定這個評估方案是根據(jù)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008- 2015年)》和《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》，“請結(jié)合本地區(qū)實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行?！?/p>
????這份考核評估方案規(guī)定的考評標(biāo)準(zhǔn)其中之一規(guī)定，按照20 12、2013、2014、2015年患者檢出率分別達(dá)2.5‰、3‰、3.5‰、4‰的要求，每少0 .5‰，東、中、西部省份分別扣4、3、2分。
????這個考評標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的患者檢出率的扣分項目是針對省一級而言。按照這份原衛(wèi)生部制定的考評辦法，考評對象包括衛(wèi)生行政部門、精防機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。在中部省份河南，考核標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)到鄭州，這個規(guī)定以地方文件的形式向下規(guī)定為2‰，“事實上，我們規(guī)定需要查出的精神病人數(shù)比上面規(guī)定的要少?！边@名負(fù)責(zé)宣傳的鄭州衛(wèi)生局人士說。
????“文件上定的發(fā)病比例太高了。”林科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黃琳琳說。金水區(qū)經(jīng)五路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任馮新生認(rèn)為，所謂發(fā)病率，一般是按照人口普查來的，但社區(qū)擁有自己的區(qū)域差異。他所在的經(jīng)五路等省委周邊的人群情況好點，但有一些城中村的發(fā)病率肯定不一樣，不能按照量化指標(biāo)卡死?！巴瓿?.5‰，應(yīng)該也算完成了任務(wù)。”他說。
????按照衛(wèi)生系統(tǒng)目前的計劃，這些執(zhí)行中的問題，只能靠執(zhí)行來解決。河南省衛(wèi)生廳疾控中心告訴南都記者，鄭州市的上述篩查行為，屬于“686”工程的一部分?！?86”的全稱為全國精神疾病救助康復(fù)工程，于2012年5月由中國疾控中心啟動。河南與中央對接的“686”辦公室，則設(shè)在位于新鄉(xiāng)市的河南省精神病院內(nèi)，負(fù)責(zé)人由該院的防治科主任兼任。
????在“686”啟動后一個月，原衛(wèi)生部又印發(fā)《重性精神疾病信息管理辦法》，之后又出臺考核評估方案等一系列措施。這些部門規(guī)章都是為今年5月1日起實施的《精神衛(wèi)生法》配套，意圖編織一個遍及全國的治療管理體系。
????公開資料顯示，中國進行大規(guī)模精神疾病流行病學(xué)調(diào)查有兩次，分別在1982年和1993年。據(jù)河南省精神病醫(yī)院一位專家介紹，當(dāng)年的流調(diào)因為缺少必要的技術(shù)手段，導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果往往滯后于調(diào)查兩三年。近20年來，大規(guī)模調(diào)查的缺位，也使得目前的精神疾病發(fā)病率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，難免存在失真問題。
????事實上，在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，管理治療重性精神疾病是一項附加的任務(wù)。之前，這些患者都跟糖尿病、高血壓等慢性病患者歸在一起，數(shù)目比現(xiàn)在少得多。而在衛(wèi)生系統(tǒng)推動之后，患者人數(shù)開始猛增。馮新生說，他們此前管理的重性精神疾病患者只有幾個人，如今他們基本完成了30多人的指標(biāo)任務(wù)。
????接受采訪的多個社區(qū)的醫(yī)護人員告訴南都記者，收集精神病人的情況一方面是為了定期隨訪，免費發(fā)藥并定期檢查，此外是為了防止精神病人引發(fā)的社會問題。國際上流行的“社區(qū)康復(fù)”的理念，也被引入現(xiàn)行的管理治療體系之中。這種理念認(rèn)為，醫(yī)護人員應(yīng)該協(xié)助病人融入社區(qū)正常的生活，發(fā)揮應(yīng)有的社會角色功能。
????然而，現(xiàn)在僅僅是患者人數(shù)指標(biāo)，就讓很多片醫(yī)為難。林路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一名負(fù)責(zé)人告訴南都記者，社區(qū)一直強調(diào)以預(yù)防為主，最好都不要得病?，F(xiàn)在按照硬性指標(biāo)要求，必須達(dá)到多少，“總不能非得讓我去給你造個病吧?！?/p>
????精神病法律問題專家黃雪濤律師認(rèn)為，將硬性指標(biāo)納入某種疾病的統(tǒng)計排查中，“很荒誕”，各種量化指標(biāo)下的治療，對病人們也并非最重要的。在黃雪濤看來，精神疾病患者多種多樣，但大部分都喪失了程度不等的社會功能，對他們的救助治療，應(yīng)該從恢復(fù)社會功能入手，著眼于社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)。
????在上級衛(wèi)生部門最新一輪的考核中，黃琳琳所在的豐產(chǎn)路林科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍然沒有完成任務(wù)，按照文件的規(guī)定，這將會被扣分和督導(dǎo)。
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