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天水市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本
醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知
天政辦發(fā)〔2019〕62號(hào)
? 各縣區(qū)人民政府，開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府有關(guān)部門，市屬及駐市有關(guān)單位：
《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)市政府第46次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
天水市人民政府辦公室
2019年8月8日
天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案
為了進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，增強(qiáng)基金共濟(jì)支撐能力，建立健全更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)》（甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大決策和省委、省政府的安排部署，以建立統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度為目標(biāo)，著力深化支付方式改革，不斷擴(kuò)大覆蓋范圍，逐步提高待遇水平，全面提升服務(wù)能力，確保城鄉(xiāng)居民人人享有公平普惠的基本醫(yī)療保障服務(wù)。
二、基本原則
?。ㄒ唬﹫?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基本原則；
?。ǘ﹫?jiān)持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理的基本要求；?
?。ㄈ﹫?jiān)持公平普惠、綜合保障的政策設(shè)計(jì)；
?。ㄋ模﹫?jiān)持預(yù)算管理、責(zé)任清晰的管理機(jī)制。
三、目標(biāo)任務(wù)
按照“政策統(tǒng)一、管理規(guī)范、基金共濟(jì)、運(yùn)行穩(wěn)健”的工作思路，建立科學(xué)規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、高效便捷、保障有力的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。?
四、統(tǒng)籌政策
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍
全市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員。具體包括:
1.?農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、在園幼兒、學(xué)齡前兒童）;
2.?各類全日制普通高等學(xué)校以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）；
3.?在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得居住證，但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民；
4.?農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
5.?國(guó)家和省、市規(guī)定的其他人員。
?。ǘ┙y(tǒng)一籌資政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵(lì)其他資助為輔的多渠道籌資方式，由各級(jí)政府組織籌集。
1.?城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)家和省級(jí)要求，結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況以及醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
2.?城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)按照屬地化管理的原則，實(shí)行年繳費(fèi)制。農(nóng)村居民以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位組織參保繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為單位組織參保繳費(fèi)，大中專院校以學(xué)校為單位組織參保繳費(fèi)。登記繳費(fèi)期為每年8月1日至12月20日。參保人員按年度一次性繳納全年參保費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
3.?城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、建檔立卡貧困人口、殘疾人、農(nóng)村計(jì)生兩女結(jié)扎戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等特殊人群個(gè)人繳費(fèi)部分，可由其先行全額繳納，同級(jí)醫(yī)保、殘聯(lián)、衛(wèi)健等部門根據(jù)繳費(fèi)憑證及相關(guān)信息資料，按規(guī)定予以資助。
4.?財(cái)政部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在每年6月底前足額到位。中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行當(dāng)年預(yù)撥，次年按照實(shí)際參保人數(shù)清算。
?。ㄈ┙y(tǒng)一保障待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予支付，參保人員享受同等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。?
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按比例共同承擔(dān)。國(guó)家和省、市規(guī)定的專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目先執(zhí)行補(bǔ)助政策，剩余部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。對(duì)納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
1.?住院報(bào)銷。住院報(bào)銷分為普通疾病、重大疾病、單病種、中醫(yī)中藥服務(wù)、意外傷害、住院分娩等報(bào)銷政策。
?。?）普通疾病。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為150元、500元、1000元，報(bào)銷比例分別為85%、75%、70%；跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、3000元，報(bào)銷比例分別為65%、60%。
參保人員在一個(gè)參保年度內(nèi)多次在同一級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員符合支付范圍的普通疾病住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付限額為8萬(wàn)元。
?。?）重大疾病。重大疾病報(bào)銷不設(shè)起付線，相應(yīng)病種最高限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金報(bào)銷比例為75%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)不超過(guò)該病種最高支付限額。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按照普通疾病住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
?。?）單病種。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照確定的診療病種，實(shí)行單病種結(jié)算政策，醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同承擔(dān)。醫(yī)保部門按照確定的單病種支付標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種定額結(jié)算；參保人員按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策承擔(dān)個(gè)人自負(fù)部分。?
?。?）中醫(yī)中藥。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國(guó)家基本藥物目錄》中的中成藥、中藥飲片，針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)藥適宜技術(shù)，符合條件的院內(nèi)中藥制劑為參保人員診治疾病所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例在統(tǒng)一規(guī)定基礎(chǔ)上提高5%。
?。?）意外傷害。城鄉(xiāng)居民參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害且無(wú)第三方責(zé)任和他方賠償?shù)?，其住院費(fèi)用執(zhí)行住院報(bào)銷政策，年度統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為1.5萬(wàn)元。
?。?）住院分娩。城鄉(xiāng)居民參保人員符合生育政策的住院分娩費(fèi)用執(zhí)行住院報(bào)銷政策。
2．門診報(bào)銷。門診報(bào)銷分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報(bào)銷政策。
?。?）普通門診。參保人員在定點(diǎn)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，每人每年最高支付限額100元，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。普通門診報(bào)銷不設(shè)起付線，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）報(bào)銷比例為80%。
2019年12月停止執(zhí)行原門診個(gè)人賬戶管理模式，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡。
?。?）門診慢性特殊疾病。參保人員需長(zhǎng)期或終生在門診治療，經(jīng)認(rèn)定后享受門診慢性特殊疾病待遇。門診慢性特殊疾病報(bào)銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)不超過(guò)該病種最高支付限額。
?。ㄋ模┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄
1.?全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》。
2.?“甲類目錄”所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全額納入報(bào)銷范圍；“乙類目錄”所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%后再納入報(bào)銷范圍。超出規(guī)定范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，均由個(gè)人承擔(dān)。
3.?可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按照乙類項(xiàng)目予以結(jié)算。使用進(jìn)口材料的，按同類普及型國(guó)產(chǎn)材料的支付標(biāo)準(zhǔn)納入乙類項(xiàng)目結(jié)算，超出部分由個(gè)人承擔(dān)；若無(wú)同類國(guó)產(chǎn)材料，首先由個(gè)人自付可報(bào)銷費(fèi)用的20%后再納入乙類項(xiàng)目予以結(jié)算。
4.?住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通床位費(fèi)按物價(jià)部門批準(zhǔn)的該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參照就醫(yī)地相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。實(shí)際床位費(fèi)低于三人間標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生額支付；高于三人間標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。重癥監(jiān)護(hù)室等特殊病房按不超過(guò)物價(jià)部門核定價(jià)格的實(shí)際發(fā)生數(shù)納入報(bào)銷范圍。
5.?參保人員有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>
（1）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的（急救、危重疾病除外）；
?。?）超過(guò)物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；
?。?）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；
?。?）因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外事故或者其他原因造成傷害，明確由他方負(fù)責(zé)的；
?。?）因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒等治療的；
（6）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性矯形等按規(guī)定不予支付項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用；
（7）傳染病暴發(fā)流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的（上級(jí)部門有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行）；
?。?）虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi);
?。?）國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用的情形。
?。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點(diǎn)管理
1.?全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，由市級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一組織與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議?？h（區(qū)）醫(yī)保部門按服務(wù)協(xié)議內(nèi)容負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理服務(wù)工作。建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系和醫(yī)師醫(yī)保管理制度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核，年度考核結(jié)算工作由市醫(yī)保部門組織縣（區(qū)）醫(yī)保部門統(tǒng)一進(jìn)行；完善醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。
2.?全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店面向本市全體參保人員服務(wù)。參保人員看病就醫(yī)實(shí)行首診、轉(zhuǎn)診制度，參保人員因病就醫(yī)應(yīng)首先到所在地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要，可按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)。
3.?參保人員在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院時(shí)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由本人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
4.?全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)?；鸢磫尾》N、按人頭、按病種組（DRGs）等多種付費(fèi)方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
5.?建立周轉(zhuǎn)金制度。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議，以上年度月平均發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)中統(tǒng)籌基金支付額為標(biāo)準(zhǔn)，年初給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，并簽訂借款協(xié)議，年底統(tǒng)一清算。
?。┙y(tǒng)一基金管理
1.?全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，全部納入市級(jí)財(cái)政醫(yī)?；饘?，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支?？h（區(qū)）不再保留本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，市醫(yī)保部門設(shè)立基金支出戶。市醫(yī)保部門根據(jù)縣（區(qū)）醫(yī)保部門申請(qǐng)書，編制基金支出計(jì)劃，市級(jí)財(cái)政按季度根據(jù)市醫(yī)保部門支出計(jì)劃將所需的基金撥入市醫(yī)保部門基金支出戶。
2.?完善基金預(yù)決算管理，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行。由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門負(fù)責(zé)編制年度基金收支預(yù)決算。要強(qiáng)化預(yù)算基礎(chǔ)管理，進(jìn)一步提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高預(yù)算編報(bào)水平和時(shí)效性，增強(qiáng)預(yù)算的嚴(yán)肅性和剛性約束力。財(cái)政部門、醫(yī)保部門要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的基金預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行，建立績(jī)效考評(píng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到可支付4-6個(gè)月的合理水平。
3.?明確基金收支缺口責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)制。市級(jí)統(tǒng)籌前，各縣（區(qū)）應(yīng)對(duì)醫(yī)療保障基金收、支、結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行審計(jì)確認(rèn)，對(duì)形成的債務(wù)和基金缺口，由各縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)，結(jié)余在各縣（區(qū)）財(cái)政專戶的基金，統(tǒng)一歸集市級(jí)財(cái)政醫(yī)?；饘簟；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支后，按照事權(quán)財(cái)權(quán)和激勵(lì)約束原則，制定出臺(tái)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法，建立新的基金缺口分擔(dān)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行基金支付總額控制，按照基金收支預(yù)算管控當(dāng)年基金支出總量，對(duì)當(dāng)年基金超出預(yù)算支出的，依據(jù)基金預(yù)算分析基金缺口成因，由市、縣（區(qū)）兩級(jí)按比例共同承擔(dān)。
4.?建立工作目標(biāo)考核機(jī)制，強(qiáng)化縣（區(qū)）政府責(zé)任。實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支后，縣（區(qū)）政府繼續(xù)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)參保擴(kuò)面、基金征繳、政策執(zhí)行、費(fèi)用控制、基金安全等責(zé)任，并將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)任務(wù)納入年度目標(biāo)責(zé)任制，嚴(yán)格實(shí)行考核獎(jiǎng)懲。
五、部門職責(zé)
?。ㄒ唬┽t(yī)保部門職責(zé)
1.?市醫(yī)保部門職責(zé)。主管全市基本醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌工作。負(fù)責(zé)建立和完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；統(tǒng)一確定全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行考核管理；對(duì)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行統(tǒng)一管理，會(huì)同市財(cái)政局編制年度基金收支預(yù)決算及基金支出計(jì)劃，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
2.?縣（區(qū)）醫(yī)保部門職責(zé)。負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面、參保登記、待遇支付工作；負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)藥費(fèi)用審核結(jié)算的日常管理服務(wù)工作；受理審核本縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用；負(fù)責(zé)編制本縣（區(qū)）統(tǒng)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)報(bào)表和年度決算報(bào)表；負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）醫(yī)療保障平臺(tái)維護(hù)工作。
?。ǘ┦胸?cái)政部門職責(zé)
管理納入財(cái)政專戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；會(huì)同市醫(yī)保部門審核全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度預(yù)算；復(fù)核市級(jí)醫(yī)保部門使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金申請(qǐng)并及時(shí)撥付；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（三）市、縣（區(qū)）稅務(wù)部門職責(zé)
負(fù)責(zé)征繳轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；按規(guī)定及時(shí)將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入市級(jí)財(cái)政專戶。
?。ㄋ模┦小⒖h（區(qū)）審計(jì)部門職責(zé)
負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計(jì)，加強(qiáng)對(duì)基金使用和運(yùn)行的監(jiān)督，依法依規(guī)及時(shí)糾正基金管理中的違法違規(guī)行為。
?。ㄎ澹┦小⒖h（區(qū)）衛(wèi)健部門職責(zé)
健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)制度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
六、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是一項(xiàng)重大民生工程，事關(guān)人民群眾切身利益。各縣（區(qū)）政府要切實(shí)強(qiáng)化工作措施，精心組織實(shí)施，確保市級(jí)統(tǒng)籌工作穩(wěn)妥有序開(kāi)展。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、審計(jì)等部門要按照職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。
?。ǘ┨嵘?jīng)辦能力。市、縣（區(qū)）要加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按照參保人數(shù)的比例，配備專職工作人員，成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)效能?？h（區(qū)）財(cái)政要將縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦的工作經(jīng)費(fèi)按參保人數(shù)每人不少于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財(cái)政預(yù)算，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管、指導(dǎo)、培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行等各項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。
?。ㄈ?qiáng)化監(jiān)督管理。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善和細(xì)化業(yè)務(wù)辦理流程，明確崗位職責(zé)、權(quán)限和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保經(jīng)辦規(guī)范、管理科學(xué)、服務(wù)到位。堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行定期分析和監(jiān)測(cè)預(yù)警制度，充分利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，及時(shí)防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金定期審計(jì)制度，切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管，提高基金的安全性和使用效益。強(qiáng)化和完善行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對(duì)基金征繳、支付管理、醫(yī)療服務(wù)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，對(duì)存在欺詐騙保的堅(jiān)決取締定點(diǎn)資格，情節(jié)嚴(yán)重的移送司法機(jī)關(guān)處理。
?。ㄋ模┩七M(jìn)支付方式改革。全面推進(jìn)以總額預(yù)付為基礎(chǔ)的復(fù)合型付費(fèi)方式改革，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和保障效率，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，積極引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和自我約束，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫?，維護(hù)參保人員醫(yī)保權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。
七、其他事項(xiàng)
（一）與本方案相配套的經(jīng)辦規(guī)程、門診慢特病管理辦法、基金管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法等由市醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
?。ǘ┍痉桨干婕暗慕y(tǒng)籌政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省上政策規(guī)定和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整，調(diào)整方案由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門制定。
?。ㄈ┰青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本方案不符的，按照本方案規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄋ模┍痉桨缸?019年7月1日起啟動(dòng)實(shí)施。門診統(tǒng)籌政策自2020年1月1日起執(zhí)行。
法律顧問(wèn)：天水忠信律師事務(wù)所萬(wàn)有太、職素芬
