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附件1
人粒細(xì)胞無(wú)形體病診療方案
（試行）
為指導(dǎo)各地及時(shí)、有效地開(kāi)展人粒細(xì)胞無(wú)形體病的診斷和救治工作，減少危重和死亡病例，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，特制定本方案。
一、臨床表現(xiàn)
潛伏期一般為7-14天（平均9天）。急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。體格檢查可見(jiàn)表情淡漠，相對(duì)緩脈，少數(shù)病人可有淺表淋巴結(jié)腫大及皮疹?？砂橛行?、肝、腎等多臟器功能損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
重癥患者可有間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥以及繼發(fā)細(xì)菌、病毒及真菌等感染。少數(shù)病人可因嚴(yán)重的血小板減少及凝血功能異常，出現(xiàn)皮膚、肺、消化道等出血表現(xiàn)，如不及時(shí)救治，可因呼吸衰竭、急性腎衰等多臟器功能衰竭以及彌漫性血管內(nèi)凝血死亡。
老年患者、免疫缺陷患者及進(jìn)行激素治療者感染本病后病情多較危重。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象白細(xì)胞、血小板降低，異型淋巴細(xì)胞增多。合并臟器損害的患者，心、肝、腎功能檢測(cè)異常。病原學(xué)和血清學(xué)檢查陽(yáng)性。其中：
血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少可作為早期診斷的重要線(xiàn)索。病人發(fā)病第一周即表現(xiàn)有白細(xì)胞減少，多為1.0-3.0×109/L; 血小板降低，多為30-50×109/L。可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。
尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管形尿。
血生化檢查: 肝、腎功能異常；心肌酶譜升高；少數(shù)患者出現(xiàn)血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。
部分患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高。可有血電解質(zhì)紊亂，如低鈉、低氯、低鈣等。少數(shù)病人還有膽紅素及血清蛋白降低。
三、并發(fā)癥
如延誤治療，患者可出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染、敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭等，直接影響病情和預(yù)后。
四、病例診斷
依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。
（一）流行病學(xué)史。
1. 發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史;
2. 在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;
3. 直接接觸過(guò)危重患者的血液等體液。
（二）臨床表現(xiàn)。
急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。
1. 血常規(guī)及生化檢查
（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。
（2）末梢血涂片鏡檢中性粒細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)桑葚狀包涵體。
（3）谷丙（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST）轉(zhuǎn)氨酶升高。
2. 血清及病原學(xué)檢測(cè)
（1）急性期血清間接免疫熒光抗體（IFA）檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgM抗體陽(yáng)性。
（2）急性期血清IFA檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgG抗體陽(yáng)性。
（3）恢復(fù)期血清IFA檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgG抗體滴度較急性期有4倍及以上升高。
（4）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體特異性核酸陽(yáng)性，且序列分析證實(shí)與嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體的同源性達(dá)99%以上。
（5）分離到病原體。
（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)。
疑似病例：具有上述（一）、（二）項(xiàng)和（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（1）、（3）。部分病例可能無(wú)法獲得明確的流行病學(xué)史。
臨床診斷病例：疑似病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（2），或（三）項(xiàng)2項(xiàng)中的（1）或（2）。
確診病例：疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)2項(xiàng)中（3）、（4）、（5）中的任一項(xiàng)。
五、鑒別診斷
（一）與其他蜱傳疾病、立克次體病的鑒別：人單核細(xì)胞埃立克體?。℉ME）、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病、斑點(diǎn)熱以及萊姆病等。
（二）與發(fā)熱、出血及酶學(xué)指標(biāo)升高的感染性疾病的鑒別：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血熱、登革熱等。
（三）與發(fā)熱、血白細(xì)胞、血小板降低的胃腸道疾病的鑒別：傷寒、急性胃腸炎、病毒性肝炎。
（四）與發(fā)熱及血白細(xì)胞、血小板降低或有出血傾向的內(nèi)科疾病的鑒別：主要是血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜，粒細(xì)胞減少、骨髓異常增生綜合征?？赏ㄟ^(guò)骨髓穿刺及相應(yīng)病原體檢測(cè)進(jìn)行鑒別。
（五）與發(fā)熱伴多項(xiàng)酶學(xué)指標(biāo)升高的內(nèi)科疾病鑒別：主要是免疫系統(tǒng)疾病，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱?？赏ㄟ^(guò)自身抗體等免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鑒別。
（六）其他：如支原體感染、鉤端螺旋體病、鼠咬熱、藥物反應(yīng)等。
六、治療
及早使用抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類(lèi)藥物，以免加重病情。
（一）病原治療。
1. 四環(huán)素類(lèi)抗生素
（1）強(qiáng)力霉素。為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人口服：0.1g/次, 1日2次, 必要時(shí)首劑可加倍。8歲以上兒童常用量：首劑4mg/kg；之后，每次2mg/kg, 1日2次。一般病例口服即可，重癥患者可考慮靜脈給藥。
（2）四環(huán)素?？诜撼扇顺Ｓ昧繛?.25-0.5g/次，每6小時(shí)1次；8歲以上兒童常用量為一日25-50 mg/kg，分4次服用。靜脈滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次給藥；8歲以上兒童為一日10-20 mg/kg，分2次給藥，每日劑量不超過(guò)1g。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。
強(qiáng)力霉素或四環(huán)素治療療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。早期使用強(qiáng)力霉素或四環(huán)素等藥物，一般可在24-48小時(shí)內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無(wú)形體病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對(duì)疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般用藥3-4天仍不見(jiàn)效者，可考慮排除人粒細(xì)胞無(wú)形體病的診斷。
2．利福平：兒童、對(duì)強(qiáng)力霉素過(guò)敏或不宜使用四環(huán)素類(lèi)抗生素者，選用利福平。成人450-600mg，兒童10 mg/kg，每日一次口服。
3．喹諾酮類(lèi)：如左氧氟沙星等。
磺胺類(lèi)藥有促進(jìn)病原體繁殖作用，應(yīng)禁用。
（二）一般治療。
患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。
對(duì)病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。
