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編者按
去年1~3月，業(yè)內(nèi)有關(guān)人士在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地對(duì)基本藥物“零差價(jià)”制度進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)該制度在實(shí)際降低藥品價(jià)格的作用上似乎并不理想，而一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷行為卻出現(xiàn)了扭曲現(xiàn)象，商業(yè)賄賂行為在此也有抬頭。針對(duì)政府監(jiān)管難度大、行政成本高的情況，本文作者在參與此次實(shí)地調(diào)研后提出建議：財(cái)政補(bǔ)償量力而行；疏堵結(jié)合，以招標(biāo)價(jià)格作為最高零售價(jià)，衛(wèi)生院的藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)和零售價(jià)由其自主確定；不宜動(dòng)用醫(yī)?；鸷汀靶罗r(nóng)合”基金直接補(bǔ)貼衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。雖然一次調(diào)研所反映的問(wèn)題或許并不具有絕對(duì)的代表性，調(diào)研的結(jié)論也并非不存在爭(zhēng)議，但這并不影響其為有關(guān)部門對(duì)政策的完善提供參考和借鑒。
□文/朱恒鵬
筆者及業(yè)內(nèi)同仁在去年1~3月對(duì)浙江、福建等地的基本藥物“零差價(jià)”制度進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基本藥物“零差價(jià)”制度很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格的政策意圖，而盛行于二、三級(jí)醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為正蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
調(diào)查還發(fā)現(xiàn)。由于藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度存在的缺陷，使得絕大部分藥品中標(biāo)價(jià)偏高，個(gè)別藥品中標(biāo)價(jià)過(guò)低。這種現(xiàn)象在各省今年實(shí)施的基本藥物省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)中也多有發(fā)生，如相當(dāng)一部分基本藥物中標(biāo)價(jià)格明顯高于此前衛(wèi)生院的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格。
問(wèn)題顯現(xiàn)
眾所周知，對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，由于現(xiàn)有醫(yī)療體制存在的弊端，其采購(gòu)藥品時(shí)存在返點(diǎn)（暗折）和回扣現(xiàn)象，而且返點(diǎn)和回扣加在一起往往占到藥品零售價(jià)的40%~60%。所以，二、三級(jí)醫(yī)院的藥品名義采購(gòu)價(jià)（往往也是政府招標(biāo)價(jià)）明顯高于藥企實(shí)際得到的采購(gòu)價(jià)，中間的差額即為二、三級(jí)醫(yī)院的返點(diǎn)和回扣及營(yíng)銷費(fèi)用。比如，一種名義批發(fā)價(jià)10元的藥品，二、三級(jí)醫(yī)院可以以11.5元的價(jià)格零售，其中1.5元是合法的加價(jià)，而藥企實(shí)際得到的采購(gòu)價(jià)一般不超過(guò)3元，另外7元中大約有6元以返點(diǎn)和回扣的形式給了醫(yī)院、醫(yī)生及其他相關(guān)個(gè)人，1元作為營(yíng)銷費(fèi)用留在了批發(fā)環(huán)節(jié)。
二、三級(jí)醫(yī)院之所以偏好以高批發(fā)價(jià)采購(gòu)藥品，是因?yàn)橛?5%的加價(jià)率管制（所謂的順價(jià)加價(jià)政策）。例如，某種藥品如果采購(gòu)價(jià)只有3元，醫(yī)院只能加價(jià)0.45元，而同樣的藥品，采購(gòu)價(jià)抬高到10元，醫(yī)院就可以加價(jià)1.5元，合法的利潤(rùn)就多了1.05元。此外，再通過(guò)返點(diǎn)和回扣拿到6元藥品收益。所以，加價(jià)率管制政策不能不說(shuō)是抬高藥價(jià)的原因之一。
對(duì)于衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，推行基本藥物“零差價(jià)”制度以前，其藥品銷售不受15%加價(jià)率管制政策約束，而是由衛(wèi)生院按照市場(chǎng)情況自主確定零售價(jià)格，只要不超過(guò)國(guó)家最高零售價(jià)即可。零售價(jià)與采購(gòu)價(jià)之間的差價(jià)歸衛(wèi)生院所有，采購(gòu)價(jià)越低，其獲利也就越多。由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競(jìng)爭(zhēng)，其零售價(jià)格不能高出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手太多。為了盈利，衛(wèi)生院會(huì)竭盡全力壓低采購(gòu)價(jià)，盡管加價(jià)率平均達(dá)到100%，但由于采購(gòu)價(jià)很低，其零售價(jià)甚至還低于現(xiàn)在的政府招標(biāo)中標(biāo)價(jià)，更低于國(guó)家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價(jià)。這種機(jī)制促使衛(wèi)生院有很強(qiáng)的動(dòng)力與供應(yīng)商談判，盡可能降低藥品采購(gòu)價(jià)，這種藥品價(jià)格形成機(jī)制是通過(guò)充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的，也是相對(duì)真實(shí)合理的價(jià)格。例如，同為上述3元的藥品，衛(wèi)生院以3.1元的采購(gòu)價(jià)(含0.1元配送費(fèi))購(gòu)入，然后加價(jià)100%，以6.2元價(jià)格賣給患者。所以，推行基本藥物制度以前，衛(wèi)生院采購(gòu)藥品很少有返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象，也基本沒(méi)有藥價(jià)虛高問(wèn)題。
因此，以前同一種藥品，二、三級(jí)醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)（政府招標(biāo)價(jià)）顯著高于衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)，這是業(yè)內(nèi)公開(kāi)的秘密。不過(guò)，由于二、三級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生院實(shí)行的是不同的藥品購(gòu)銷和定價(jià)制度，兩者互不相干。但是，基本藥物制度把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到政府集中招標(biāo)采購(gòu)制度內(nèi)，要求衛(wèi)生院和二、三級(jí)醫(yī)院按照統(tǒng)一的政府招標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品。在這一制度下，藥企不可能按照此前衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)參與競(jìng)標(biāo)。原因在于：首先，許多競(jìng)標(biāo)藥品在全國(guó)多個(gè)省市銷售，并且不僅供應(yīng)衛(wèi)生院，還供應(yīng)二、三級(jí)醫(yī)院。一個(gè)省份的基本藥物中標(biāo)價(jià)是公開(kāi)信息，仍以上述藥品為例，如果藥企以過(guò)去衛(wèi)生院的實(shí)際采購(gòu)價(jià)中標(biāo)，則意味著該藥在全國(guó)所有省份招標(biāo)中的中標(biāo)價(jià)都要大致維持于這一價(jià)格。但是以這一價(jià)格中標(biāo)，該藥就很難再進(jìn)入二、三級(jí)醫(yī)院，因?yàn)樵谌绱说偷膬r(jià)格下藥企沒(méi)有足夠的利潤(rùn)空間向醫(yī)院提供返點(diǎn)和回扣，也無(wú)法讓醫(yī)院通過(guò)加價(jià)15%獲得盡可能高的加價(jià)收益。實(shí)際上，實(shí)施基本藥物“零差價(jià)”制度后，若以這樣的價(jià)格中標(biāo)，該藥也很難再進(jìn)入衛(wèi)生院，因?yàn)楫?dāng)衛(wèi)生院被納入政府集中招標(biāo)采購(gòu)體制并被要求零加價(jià)賣藥后，為激勵(lì)衛(wèi)生院采購(gòu)中標(biāo)藥品，返點(diǎn)和回扣就成為藥企的營(yíng)銷手段。按照以前的實(shí)際批發(fā)價(jià)，藥企是沒(méi)有足夠的利潤(rùn)空間進(jìn)行返點(diǎn)和回扣的。
其次，藥品“零差價(jià)”制度是一種更為嚴(yán)格的加價(jià)率管制政策，存在同樣的弊端。在此制度下，衛(wèi)生院不能合法加價(jià)賺錢，但是它卻能通過(guò)索要返點(diǎn)和回扣的方式私下謀利。由于絕大多數(shù)基本藥物同一品種中標(biāo)企業(yè)有多家，衛(wèi)生院擁有選擇權(quán)，從而擁有索要返點(diǎn)和回扣的能力。競(jìng)標(biāo)藥企也很清楚這一點(diǎn)，所以在投標(biāo)價(jià)格中必須預(yù)留返點(diǎn)和回扣空間。這一藥品投標(biāo)和購(gòu)銷模式不過(guò)是此前公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷模式和政府集中招標(biāo)采購(gòu)模式的簡(jiǎn)單復(fù)制，藥企輕車熟路，衛(wèi)生院也早已耳濡目染，雙方完全是心有靈犀、一拍即合。因此，實(shí)施“零差價(jià)”制度后，到底采購(gòu)哪家藥企的藥品，衛(wèi)生院的主要考量因素是返點(diǎn)和回扣的高低，藥品質(zhì)量基本不在衛(wèi)生院考慮之內(nèi)，因?yàn)檎姓袠?biāo)已經(jīng)遴選過(guò)質(zhì)量。換句話說(shuō)，只要選購(gòu)的是中標(biāo)藥品，即使出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，承擔(dān)責(zé)任的也應(yīng)該是招標(biāo)機(jī)構(gòu)而不是衛(wèi)生院，況且衛(wèi)生院及其醫(yī)生也沒(méi)有能力判斷藥品質(zhì)量，尤其是此前沒(méi)有使用過(guò)的基本藥物。
最后，藥品的成本乃至批發(fā)價(jià)格與銷售量相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)量越大，供應(yīng)商的平均成本越低，越能夠給出更低的批發(fā)價(jià)。問(wèn)題是省級(jí)集中招標(biāo)只能確定中標(biāo)價(jià)格，卻不能確定一個(gè)省份的藥品采購(gòu)量，在無(wú)法判斷銷售量的情況下，制藥企業(yè)只能保守地報(bào)出較高的競(jìng)標(biāo)價(jià)格，防止陷于中標(biāo)價(jià)偏低而采購(gòu)量很小，供貨則虧損，拒絕供貨則違約的尷尬境地。
現(xiàn)舉例佐證上述分析：在某發(fā)達(dá)省份，2009年某醫(yī)藥公司生產(chǎn)的160萬(wàn)單位的青霉素鈉經(jīng)藥品批發(fā)公司銷售給衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)是0.34元，加上0.01元的配送費(fèi)，衛(wèi)生院實(shí)際支付的采購(gòu)價(jià)是0.35元，然后按照0.72元的價(jià)格零售，衛(wèi)生院加價(jià)率105%，毛利率51%。而2010年，此藥品在該省的中標(biāo)價(jià)是0.75元，制藥企業(yè)以高出原來(lái)批發(fā)價(jià)一倍多的價(jià)格中標(biāo)，并不奢望能夠得到這高出的0.4元，而是一方面維持和二、三級(jí)醫(yī)院形成的價(jià)格默契，另一方面留出給予衛(wèi)生院返點(diǎn)和回扣的空間。該藥品衛(wèi)生院實(shí)際采購(gòu)價(jià)依然在0.35元左右，0.4元的差價(jià)會(huì)以返點(diǎn)和回扣方式留到衛(wèi)生院及其醫(yī)生手中。而他們按照0.75元的招標(biāo)價(jià)實(shí)施所謂的“零差價(jià)”零售，患者的購(gòu)藥支出不但沒(méi)有降低，反而提高了0.03元。這個(gè)例子很典型，也很普遍。
因此，正如二、三級(jí)醫(yī)院實(shí)際賣藥收益大大超過(guò)政府規(guī)定的15%一樣，目前的“零差價(jià)”制度并不能改變衛(wèi)生院賣藥賺錢的局面，只是將原來(lái)的公開(kāi)合法盈利轉(zhuǎn)變?yōu)榘迪洳僮鳎ㄟ^(guò)返點(diǎn)和回扣謀利罷了，這無(wú)助于降低老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，返點(diǎn)和回扣等藥品購(gòu)銷模式由于需要采取各種措施（代理、倒買倒賣發(fā)票、偷稅洗錢、統(tǒng)方、大量的醫(yī)藥代表等）來(lái)規(guī)避政府管制和法律制裁，會(huì)產(chǎn)生很大的額外成本，而這些成本相當(dāng)部分會(huì)最終轉(zhuǎn)嫁到藥品價(jià)格上。下圖描述了這種情形。
我們?cè)诟鞯氐恼{(diào)研中了解到，一些衛(wèi)生院已經(jīng)開(kāi)始和藥企協(xié)商返點(diǎn)和回扣問(wèn)題。
坦率地講，目前公立醫(yī)院拿返點(diǎn)、醫(yī)生拿回扣并不是鮮見(jiàn)的現(xiàn)象。雖然政府屢屢出臺(tái)各種措施進(jìn)行治理，但收效甚微。政府若連二、三級(jí)醫(yī)院都沒(méi)有監(jiān)管好，要監(jiān)管好數(shù)量更多的衛(wèi)生院更是談何容易。
調(diào)研中我們真切地感受到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對(duì)“零差價(jià)”制度持消極態(tài)度，明顯缺乏實(shí)施動(dòng)力。一些衛(wèi)生院除了通過(guò)向藥企索要返點(diǎn)和回扣這一途徑謀求賣藥收益外，也在籌劃其他應(yīng)對(duì)策略，比如通過(guò)銷售非基本藥物獲利，還有采取和藥店合營(yíng)，甚至由自己的醫(yī)務(wù)人員合營(yíng)開(kāi)辦藥店的辦法變相獲取賣藥收益，人為減少“零差價(jià)”藥品供應(yīng)量，同時(shí)誘導(dǎo)患者到合營(yíng)藥店買藥，以此保障合營(yíng)藥店的收益。在數(shù)個(gè)省份的調(diào)研中，我們均觀察到或者聽(tīng)到這種做法，這表明其已經(jīng)不是個(gè)案。和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份相比，一些欠發(fā)達(dá)省份的衛(wèi)生院實(shí)施這種做法的可能性更大。這是因?yàn)榍钒l(fā)達(dá)省份的“新農(nóng)合”一般沒(méi)有實(shí)施門診統(tǒng)籌，農(nóng)民門診藥費(fèi)完全自費(fèi)，在衛(wèi)生院買藥和在藥店買藥一樣都要全額自費(fèi)，便于衛(wèi)生院醫(yī)生誘導(dǎo)患者到合營(yíng)藥店買藥。而發(fā)達(dá)省份“新農(nóng)合”覆蓋農(nóng)民門診藥費(fèi)，農(nóng)民在衛(wèi)生院買藥報(bào)銷一定比例，藥店買藥則需要全部自費(fèi)，醫(yī)生難以誘導(dǎo)患者到合營(yíng)藥店買藥。
量體裁衣
針對(duì)上述問(wèn)題，筆者提出以下建議：
1.財(cái)政補(bǔ)償量力而行
從減少政府考核難度和成本，并且保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，增加服務(wù)供給的積極性的角度講，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)償宜采取定額補(bǔ)償模式。既可以采取總額定額補(bǔ)償方式，每家衛(wèi)生院核定一個(gè)固定的年度總額補(bǔ)償額度，也可以采取類似于公共衛(wèi)生財(cái)政撥款的模式，實(shí)施按人頭定額補(bǔ)償，確定每服務(wù)人口財(cái)政補(bǔ)償額度，服務(wù)人口數(shù)乘以每服務(wù)人口定額補(bǔ)償數(shù)即為該衛(wèi)生院的年度總補(bǔ)償額度。補(bǔ)償額度根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平逐年增加。
2.正視現(xiàn)實(shí)，疏堵結(jié)合
現(xiàn)階段應(yīng)允許衛(wèi)生院合法獲取賣藥收益，以避免由于“零差價(jià)”制度存在的前述根本性缺陷，迫使衛(wèi)生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式獲取賣藥收益，或者以變相自辦藥店的模式應(yīng)對(duì)。暗箱操作等只會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的道德滑坡和社會(huì)風(fēng)氣惡化，浪費(fèi)社會(huì)資源，并加大政府的監(jiān)管難度和監(jiān)管成本。考慮到近期內(nèi)通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加醫(yī)療服務(wù)收入不可行，政策上應(yīng)明確放開(kāi)一個(gè)合法渠道允許衛(wèi)生院合法獲取賣藥收益，以保證衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。具體的做法是疏堵結(jié)合：省級(jí)集中招標(biāo)可以繼續(xù)進(jìn)行，但放棄基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差率”政策，以招標(biāo)價(jià)格作為其最高零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由衛(wèi)生院和配送商自主談判確定，政府不做干預(yù)，此為疏；零售價(jià)格亦由衛(wèi)生院自主確定，批零差價(jià)收益歸衛(wèi)生院所有，但明確規(guī)定零售價(jià)不能超過(guò)省招標(biāo)價(jià)格，此為堵。這樣衛(wèi)生院可以合法獲得賣藥收益，彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償之不足。
這種做法并沒(méi)有違背醫(yī)改方案精神。醫(yī)改方案要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以招標(biāo)價(jià)零售基本藥物，而這種做法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價(jià)不能超過(guò)招標(biāo)價(jià)。在這種做法下，人民群眾得到的實(shí)惠比“零差價(jià)”制度下更大。
3.醫(yī)保資金合理使用
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金全部來(lái)自于職工個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)，沒(méi)有財(cái)政投入，財(cái)政無(wú)權(quán)動(dòng)用該資金補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！靶罗r(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有財(cái)政資金投入，如果這兩個(gè)基金出現(xiàn)較大結(jié)余，可以通過(guò)擴(kuò)大報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例的辦法讓人民群眾得到更大實(shí)惠，沒(méi)有必要一方面從財(cái)政補(bǔ)貼每個(gè)農(nóng)民100元“新農(nóng)合”資金中拿走其中一部分（比如40元）補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方面還要花費(fèi)很大的行政資源強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥價(jià)。這樣做既增加政府的工作量和行政成本，又不能給人民群眾帶來(lái)什么實(shí)惠。
4.“按人頭付費(fèi)”值得探索
在這個(gè)方面，國(guó)際上已經(jīng)積累了豐富的成功經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的試點(diǎn)也取得了顯著的成效。比如，“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診付費(fèi)可以嘗試采取“按人頭付費(fèi)”的制度?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)目前的收入結(jié)構(gòu)中實(shí)際上隱含著這一改革途徑?！鞍慈祟^付費(fèi)”制度實(shí)際上就是一種按人頭年度費(fèi)用包干制度。各地可以結(jié)合“新農(nóng)合”推行門診統(tǒng)籌工作，選擇若干經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、衛(wèi)生院服務(wù)水平較高的地區(qū)試點(diǎn)這一付費(fèi)方式。
門診“按人頭付費(fèi)”的優(yōu)點(diǎn)非常明顯：一是不增加各級(jí)財(cái)政支出負(fù)擔(dān)；二是不降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入水平；三是降低了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這一措施更為顯著的優(yōu)點(diǎn)是根本性地改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，由過(guò)去以藥養(yǎng)醫(yī)制度下的熱衷于過(guò)度用藥轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能減少用藥，這顯然有助于有效消除國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期存在的過(guò)度用藥痼疾。
?。ㄗ髡呦抵袊?guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員）
