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??? 編者按 :冠心病是由于粥樣硬化斑塊導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，使心肌供血不足而引發(fā)的一系列臨床病癥。 根據(jù)病變的嚴(yán)重程度、不同臨床表現(xiàn)，冠心病可大致分為5種類型，分別是無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。其中，心絞痛型最常見，最為兇險(xiǎn)的表現(xiàn)是心肌梗死和猝死。
??? “幫助患者了解對急性冠脈綜合征（ACS）風(fēng)險(xiǎn)，提高基層醫(yī)師的治療水平，走出治療誤區(qū)，將會(huì)從根本上改善目前急性冠脈綜合征的治療現(xiàn)狀?！眮碜员本┐髮W(xué)人民醫(yī)院的心血管專家胡大一教授，日前在由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主辦的以“健康從心做起”為主題的2011全國巡講項(xiàng)目啟動(dòng)儀式上如是強(qiáng)調(diào)。據(jù)介紹，該項(xiàng)目旨在提高公眾對ACS風(fēng)險(xiǎn)的了解，加強(qiáng)基層醫(yī)師對疾病藥物治療的認(rèn)知，項(xiàng)目得到了賽諾菲——安萬特集團(tuán)的大力支持。
??? 隨著人們生活水平不斷提高，人們的飲食習(xí)慣和日常生活習(xí)慣發(fā)生了結(jié)構(gòu)性的變化，急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)（ACS）的發(fā)病率呈上升趨勢。2011年，中國將有100萬新增ACS患者，人數(shù)之多不容小覷。
??? “痛而不死”和“死而不痛”
ACS是一個(gè)概括詞，用來描述因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的各種臨床診斷，即指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，破裂導(dǎo)致血栓形成，冠狀動(dòng)脈血流突然減少。ACS是包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死在內(nèi)的一大類冠心病的總稱。
目前，引起冠心病發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有兩種類型：一種是穩(wěn)定斑塊，可表現(xiàn)為心肌缺血、心絞痛等，一般不突發(fā)心梗；另一種是不穩(wěn)定斑塊，也叫易損斑塊，特別容易破裂出現(xiàn)血栓堵塞50%以上的血管管腔，那些沒有先兆的突發(fā)性心絞痛、突發(fā)性心肌梗死就是這些易損斑塊引發(fā)的。前者引發(fā)的疾病特點(diǎn)可以形容為“痛而不死”，后者引發(fā)的疾病特點(diǎn)則是“死而不痛”。
??? 由此可見，相比于穩(wěn)定性斑塊，易損斑塊更具隱蔽性，也更加危險(xiǎn)。遇到天氣寒冷、情緒刺激、勞力過度、暴飲暴食等情況，這些像“不定時(shí)炸彈”一樣的易損斑塊就會(huì)破裂，導(dǎo)致血小板聚集，形成血栓，阻塞血管，發(fā)生心肌梗死。
??? 危險(xiǎn)常發(fā)生在“堅(jiān)持一下”中
患有高血壓、高脂血癥、高血糖、吸煙、肥胖、少動(dòng)、壓力過大等這些冠心病危險(xiǎn)因素的人群，比例也在逐年增高。這些危險(xiǎn)因素容易導(dǎo)致血管硬化和內(nèi)膜受損，血液中的脂質(zhì)、血小板等容易在受損處堆積，這也是粥樣硬化斑塊形成的開始，從而導(dǎo)致了ACS患者的增加。ACS患者發(fā)病時(shí)通常情況緊急，死亡率普遍較高。
??? 出現(xiàn)冠心病征兆時(shí)，患者不要勉強(qiáng)堅(jiān)持所進(jìn)行的各種活動(dòng)，危險(xiǎn)常常發(fā)生在“堅(jiān)持一下”之中。
心臟肌肉對缺血的耐受性低，冠狀動(dòng)脈一旦出現(xiàn)阻塞，心肌很快就可能出現(xiàn)異常或壞死，心臟就不能正常工作。例如急性心肌梗死，這是冠心病的一種危重表現(xiàn)，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)病人死亡率高，其中半數(shù)以上病人是在住院前死亡的，大多數(shù)死亡發(fā)生在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)。
??? 不能介入治療可選藥物代替
冠心病需要進(jìn)行整體評估，綜合治療。其治療方法主要有：藥物治療、介入治療、冠脈搭橋術(shù)、心臟移植術(shù)。藥物治療與介入治療是目前最常用的兩種治療方法，藥物治療貫穿冠心病整個(gè)治療過程，是所有冠心病病人必不可少的治療方法。一旦知道患有冠心病，需長期堅(jiān)持服用藥物。
??? 一般情況下，在危險(xiǎn)評估后，低危病人，也就是發(fā)生死亡和心肌梗死等的危險(xiǎn)性較低，冠狀動(dòng)脈局部狹窄的情況已比較穩(wěn)定，一般情況良好，沒有心力衰竭等基礎(chǔ)心臟疾病，以往未做過介入或冠脈搭橋手術(shù)的病人，單純藥物治療可以控制心肌缺血，治療后心絞痛不再反復(fù)發(fā)作。但另一方面，冠脈病變太彌漫已失去介入治療和外科手術(shù)機(jī)會(huì)的終末期冠心病人或高齡患者，也只能用藥物達(dá)到姑息治療的目的。
??? 哪些人群適合進(jìn)行介入治療呢？危險(xiǎn)評估后，如果是中高危、已經(jīng)藥物治療但效果不佳、本身心臟基礎(chǔ)功能差、曾做過介入治療和冠脈搭橋手術(shù)的病人，則發(fā)生死亡和心肌梗死等的危險(xiǎn)性高，或已發(fā)生了心肌梗死，冠狀動(dòng)脈局部狹窄的情況還在進(jìn)展或不穩(wěn)定，在藥物治療的基礎(chǔ)上早期行介入治療效果更好。
??? 對于目前不能接受介入治療的患者，除了評估風(fēng)險(xiǎn)不太高之外，也包括了因醫(yī)院治療設(shè)施配備限制、治療決策限制以及受自身身體狀況影響等因素被迫不能采取介入治療的人群。對于這部分人群，雙聯(lián)抗血小板藥物治療無疑是最理想的治療選擇?！都毙怨诿}綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識》提到，危險(xiǎn)評估有助于正確選擇早期治療策略，但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療。
??? 另外，患者在剛住院期間危險(xiǎn)性最高，發(fā)展成心肌梗死、再發(fā)心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)都非常高，所以在用藥方面需要多藥聯(lián)合強(qiáng)化治療。包括抗血小板治療，針對冠心病病因控制血壓、降低血糖、血脂，改善心肌缺血、減輕疼痛癥狀，穩(wěn)定斑塊，抗凝治療及藥物溶解血栓治療等。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教授 周京敏
