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“每天都在郁悶中生存?！?月份的“兩會”醫(yī)藥界代表委員座談會上，談起藥品招標采購，全國人大代表、神威藥業(yè)董事長李振江的憤懣之情，與上一年幾無二致。
各省藥品招標過程中“唯低價是取”，導(dǎo)致企業(yè)惡性競爭，“大企業(yè)絲毫不敢越雷池一步，倒是小企業(yè)以低于成本價中標。”李振江說，他“壓力很大”。
對此憤懣的全國人大代表還有孫耀志、李大鵬、徐鏡人 以及四川科倫藥業(yè)董事長劉革新等全國政協(xié)委員。李大鵬說：“做藥就像做‘白面’一樣既要小心，又很吃力?！?/p>
反觀醫(yī)療界，盡管這些年輿論將“看病貴”的根源指向“以藥養(yǎng)醫(yī)的機制”，但醫(yī)療界卻似乎異常委屈，且憤憤不平。
事實上，涉及藥品的多個環(huán)節(jié)都發(fā)現(xiàn)過價格違法行為。
國家發(fā)改委價格監(jiān)督檢查司2月23日發(fā)布的《2010年價格監(jiān)督檢查情況統(tǒng)計分析》顯示，在2010年查處的價格違法案件里，醫(yī)藥價格違法案件居首位，占比超3成。
那么，究竟誰才是藥價扭曲背后的推手？
是廠家、中間環(huán)節(jié)，還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”
3月15日，國家發(fā)改委、監(jiān)察部等6部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展全國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格大檢查的通知》。對藥價實實在在的大檢查，必將深入觸及背后紛繁復(fù)雜的利益糾葛。
對于藥品的利益分成，曾廣為流傳著一個比例：按照占批發(fā)價的比例，一般藥品的出廠價占20%、國家稅收占13%、掛靠醫(yī)藥公司的配送費占5%～8%、代理經(jīng)銷商利潤占10%～20%、醫(yī)藥代表利潤占10%～20%、醫(yī)院順延加價15%。
一些媒體試圖根據(jù)上述比例解讀藥品利益糾結(jié)的源頭，后來卻被眾多企業(yè)代表和學(xué)者批評為解讀膚淺偏頗。
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對《望東方周刊》說：“生產(chǎn)企業(yè)很委屈。2010年，國內(nèi)制藥企業(yè)的含稅利潤只有10.5%，而跨國制藥企業(yè)息稅后利潤在25%～30%。”從這條利益鏈上看，藥品生產(chǎn)企業(yè)獲益并不豐厚。
一些觀點則將藥價虛高的根源歸結(jié)為“過多的中間環(huán)節(jié)”。
但早在2006年前后，作為主要中間環(huán)節(jié)的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)就開始疾呼進入“微利時代”，行業(yè)平均利潤率不足1%，這個充分市場化的領(lǐng)域不存在暴利。
至今，本刊記者還能在一些研討會上聽到熟悉的質(zhì)問：“讓監(jiān)管部門一味地壓縮中間環(huán)節(jié)試試，看最終受傷害的是誰？”
那么，藥價虛高扭曲的癥結(jié)究竟在哪里？“藥價虛高”的矛頭不斷略有變換，但有一個矛頭一直沒變——“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制。
大致的邏輯是：由于醫(yī)患雙方的信息不對稱，患者與醫(yī)生形成了主體和代理人的關(guān)系，由于高價藥加成后獲利空間大，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)對高價藥的偏愛，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)也樂于迎合，于是價格越高的藥品在醫(yī)院越好賣。藥品采購和銷售上的雙向壟斷，使得醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為左右了藥品市場的發(fā)展。
矛頭也指向了“拿回扣的醫(yī)務(wù)人員”。有人爆料醫(yī)生的回扣占零售價的20%～40%。多年來媒體曝光的醫(yī)生拿回扣案例一次又一次讓人大跌眼鏡。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”只是看得見的“禍首”
按照業(yè)內(nèi)常用的說法，醫(yī)療機構(gòu)壟斷了藥品銷售80%左右的市場。城市大醫(yī)院平均至少45%的收入來自于銷售藥品，社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的這個比例更高。
全國政協(xié)委員劉鳳2009年曾調(diào)查了全國范圍內(nèi)的125家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)“藥品收入占整個衛(wèi)生院收入的70%到80%”。
那么，降低藥價虛高是不是就應(yīng)以推進公立醫(yī)院補償機制改革作為主要著力點呢？
國家發(fā)改委價格司醫(yī)藥處處長宋大才對《望東方周刊》說：“藥價問題不單純是普通的價格問題，而是體制機制中的各種矛盾的集中體現(xiàn)。如果體制機制順了，目前藥價存在的問題自然就能夠得到解決。如果不能解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，患者用藥費用還是會通過其他的方式漲起來?！?/p>
一些全國兩會的代表委員也是這樣想的。比如今年兩會期間，就有“N次下調(diào)藥價，不如一次醫(yī)藥分家”的觀點出現(xiàn)。
于是，公眾對每一次出臺的公立醫(yī)院改革政策都報以期待，歡呼雀躍。
醫(yī)療機構(gòu)始終保留不同意見：藥價太低我們敢用嗎？價格不是醫(yī)院定的。此外，藥品采購是政府主導(dǎo)，藥品加成15%是政策規(guī)定的，政府給醫(yī)院的撥款只占醫(yī)院年開支的7%。
很難從醫(yī)療機構(gòu)管理者發(fā)言中聽到“以藥養(yǎng)醫(yī)”，他們充其量認同的說法是“以藥補醫(yī)”。
究竟誰才是藥價發(fā)“虛”真正幕后推手？
監(jiān)管的縫隙
有人也將矛頭指向政府管制，因為一些部門不僅監(jiān)管不力，同時部門間存在監(jiān)管“縫隙”。
這些監(jiān)管“縫隙”和監(jiān)管不力，以及機制不完善，給了企業(yè)多種回旋空間，“變臉藥”、“特權(quán)藥”不斷出現(xiàn)。
比如，按照我國目前的藥品定價機制，除了要考慮企業(yè)成本和利潤外，還存在著對各方面的認定，這些認定派生出專利藥、原研藥、仿制藥、首仿藥 這些認定來自于政府不同部門，但是都會與價格掛鉤。
有關(guān)醫(yī)改的爭論中，藥價管制一直是焦點之一。藥價究竟是要聽政府的，還是要聽市場的？政府降價究竟有沒有用？
很多人以美國對藥價管制較寬松為據(jù)，但也有專家指出美國有一套較為嚴密的機制約束著藥價扭曲，比如醫(yī)保付費的約束。
宋大才對本刊記者說，“對藥價實行必要的監(jiān)管是各國政府普遍采取的一項措施，也是一項長期的系統(tǒng)工程。未來還將按照既定工作計劃分期分批調(diào)整政府定價范圍內(nèi)的藥價。”
在國內(nèi)，并不缺少支持政府管制醫(yī)藥價格從而控制醫(yī)療支出的事例，但是企業(yè)界和絕大多數(shù)企業(yè)界人士反對干預(yù)：控制醫(yī)藥價格上漲并不等同于控制醫(yī)藥支出上漲，非管制藥品的價格或者其他醫(yī)療服務(wù)成本上升可能抵消政策干預(yù)的作用。
管制效果之問
大部分經(jīng)濟學(xué)家的研究結(jié)論也不主張政府對藥價進行干預(yù)。
比如，北大光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任劉國恩等人2008年的一項研究結(jié)論認為：政府干預(yù)政策的確降低了價格，但醫(yī)生會通過調(diào)整藥品使用結(jié)構(gòu)來應(yīng)對價格管制，大大削弱政策干預(yù)的影響。
清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院助理教授吳斌珍等人，曾經(jīng)對1997年～2008年政府藥品降價政策的效果進行定量評估，也認為“政府的藥品干預(yù)措施并沒有很好地實現(xiàn)政策實施的初衷”，反而“帶來了包括刺激進口高價藥等新的行為扭曲”。
吳斌珍對《望東方周刊》說：“研究表明，政府直接的降價政策僅僅在不超過5個月時間內(nèi)小幅控制藥價；降價政策對消費者的醫(yī)療支出影響非常有限，藥品零售價格指數(shù)和醫(yī)療用品消費價格指數(shù)最大的單月降低幅度分別只有0.46 和0.27個百分點。”
但是吳斌珍傾向于政府目前對藥價進行管制“至少一定階段政府還是應(yīng)該對藥價進行規(guī)制” 。
目前，我國政府對藥價管理總的原則是宏觀調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合。政府定價藥品雖然數(shù)目少但一般用量大。官方數(shù)據(jù)顯示，實行政府定價和政府指導(dǎo)價藥品占22％左右。
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