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????大病醫(yī)保實際報銷比例不低于50% 商業(yè)保險機構(gòu)須在境內(nèi)經(jīng)營健康保險5年以上
????昨日國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），規(guī)定大病醫(yī)保實際報銷比例不低于50%。此外，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，必須具備經(jīng)營健康保險滿5年以上等條件。而承辦大病保險的保費收入將免征營業(yè)稅。
????本報訊 （記者涂端玉） 據(jù)介紹，新醫(yī)改已初步建立起全民醫(yī)保體系。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。
????基本醫(yī)?；?/p>
????累計結(jié)余規(guī)模較大
????國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨日接受媒體采訪時介紹，大病醫(yī)療保障仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”，與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大?！八杂斜匾O(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難?！彼硎尽?/p>
????他介紹，經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。
????他表示，大病保險對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。“這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍?！彼忉屨f。
????招投標(biāo)遵循收支平衡、保本微利原則
????《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
????符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
????據(jù)了解，對商業(yè)保險機構(gòu)的要求具體包括三個方面：首先是制定商業(yè)保險機構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。具體要求包括：承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上、能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等。
????此外，《指導(dǎo)意見》還規(guī)范了大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。
????另外，《指導(dǎo)意見》還要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。
????大病醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化已有“湛江模式”等經(jīng)驗
????據(jù)華創(chuàng)證券統(tǒng)計，2011年，保險業(yè)在參與基本醫(yī)療中實現(xiàn)保費收入82.34 億元，同比增長16.67%，這部分資金主要來源于基本醫(yī)保部分資金購買大病補充商業(yè)保險。
????記者了解到，事實上，一些地方近年來開始試水大病醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化，其中比較典型的有人保健康經(jīng)辦的“湛江模式”、“太倉模式”以及太保壽險經(jīng)辦的“江陰模式”等。
????據(jù)了解，“湛江模式”、“太倉模式”是保險合同模式，被保險人是參保居民，投保人是政府，承保人是商業(yè)保險機構(gòu)，各方權(quán)利義務(wù)由保險合同來約定；“江陰模式”是第三方委托經(jīng)辦模式，即政府委托商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療保險基金進(jìn)行管理和運作，風(fēng)險由政府承擔(dān)，商業(yè)保險機構(gòu)收取管理費用，但不承擔(dān)風(fēng)險。
????“光中國人民健康保險股份公司利用商業(yè)保險機制參與醫(yī)療保險體系建設(shè)的案例，全國就有數(shù)百例。”昨日晚間，中國人保集團文化品牌部總經(jīng)理封建強接受本報記者采訪時介紹，其實商業(yè)保險納入醫(yī)保系統(tǒng)已經(jīng)早有嘗試，人保一直在試行的“湛江模式”就頗為引人關(guān)注，且參保人數(shù)日益增加，當(dāng)?shù)卣途用穸挤错懖诲e。
????據(jù)了解，新醫(yī)改啟動以來，人保健康在參與基本醫(yī)保管理上業(yè)務(wù)大幅增長，2011年其承包項目比2010年的項目數(shù)量增長了50%以上。
????不過，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)保險公司介入國家基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，有兩個最主要的障礙，一是商業(yè)保險機構(gòu)盈利不能過多，否則會被認(rèn)為是國家醫(yī)?；鸬牧魇?；二是這種模式能否持續(xù)，并對現(xiàn)有醫(yī)療保障體系進(jìn)行優(yōu)化。
????商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險需滿足：
????必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；
????具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
????配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；
????能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等。
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