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????經過三年，醫(yī)改進入機制體制改革的攻堅階段。機制體制應該如何重構？選擇怎樣的路徑推進？三年醫(yī)改后出現的新問題該如何解決？有關各方爭論不少。日前，衛(wèi)生部部長陳竺接受本報記者專訪，就當前醫(yī)改熱點問題發(fā)表了看法。
????找準醫(yī)改突破口堅定前行
????□本報記者 韓 璐□
????未來的醫(yī)改要堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯動”，無論是機構改革、職能轉變還是機制創(chuàng)新，都應朝著這個方向走。
????前段時間，在山東省調研血友病和1型糖尿病等大病醫(yī)療保障工作時，陳竺說，看到血友病患者臉上露出了笑容，自己受到了很大鼓舞。在山東省，血友病患者全部實行信息化管理，一旦確診為血友病，患者就可以到市級血友病診療定點醫(yī)院治療且接受基層服務體系照料，享受新農合報銷和大病保險補償。
????陳竺說，醫(yī)改成功與否，不是由單一因素決定的，而是一個系統(tǒng)工程。尤其要看一些標志性疾?。ū热缪巡『?型糖尿?。┙鉀Q得怎么樣，因為這些疾病的解決程度代表著一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的綜合能力。因此，對于這類疾病的救治和保障，就需要醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯動”，緊密配合?！跋Ｍ軌蛟缛战鉀Q這些問題，并且創(chuàng)造出一些可以推廣的模式來。”
????陳竺說，從醫(yī)保來看，現在新農合大病報銷比例可以達到70%，正在建立的大病保險可以再報銷自付部分的50%，這樣總的報銷比例就可達到85%左右。對于特困家庭，還可由民政救助、慈善基金來兜底。醫(yī)藥的情況就比較復雜，比如血友病患者需要的凝血因子經常會斷貨，不僅如此，其他一些物美價廉的關鍵藥物也會出現斷檔。從醫(yī)療來看，就整個醫(yī)療體系建設而言，基層人才隊伍較薄弱，全科醫(yī)學亟待發(fā)展，高水平的全科醫(yī)生亟待培養(yǎng)。
????陳竺強調，改革的重心要落在強基層，同時要不失時機地發(fā)展醫(yī)學科技，把實現醫(yī)療服務業(yè)、醫(yī)藥產業(yè)、裝備制造業(yè)等方面的自主創(chuàng)新，擺在更加突出的位置。也就是，既要講“立地”，也要講“頂天”。從長遠來看，醫(yī)療既是一個事業(yè)，也是一個產業(yè)。推動醫(yī)療產業(yè)的發(fā)展，適應不同層次健康服務的需求，能夠帶動經濟的發(fā)展，創(chuàng)造大量的就業(yè)機會。在醫(yī)療產業(yè)里，也需要三大體系的支撐：首先是服務體系，應該解放思想，打開社會辦醫(yī)的通道；第二個是高新醫(yī)藥產品的提供；第三個是要發(fā)展商業(yè)保險，并和基本醫(yī)保進行銜接。
????陳竺表示，醫(yī)改要堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯動”，堅持統(tǒng)籌兼顧，強化綜合協(xié)調機制。下一步無論是機構改革、職能轉變，還是機制創(chuàng)新，都應朝著這個方向走。
????哪個部門對民眾的健康負責，對病有所醫(yī)負責，同時又要對控制醫(yī)療費用負責，那么那個部門就應該負責管理醫(yī)保。
????陳竺強調，醫(yī)保和醫(yī)療之間一定要有良性互動，而實現這種互動的關鍵在于“權責一致”。也就是說，哪個部門對民眾的健康負責，對病有所醫(yī)負責，同時又要對控制醫(yī)療費用負責，那么那個部門就應該負責管理醫(yī)保。否則，就不是“權責一致”，也就不可能真正實現群眾健康權益的最大化。
????陳竺說，衛(wèi)生部門負責管理的新型農村合作醫(yī)療起步以來，從堅持普惠，到保大病，到門診統(tǒng)籌，都作出了巨大努力。衛(wèi)生部門有完備的醫(yī)學專家體系支撐，知道如何以比較低的成本獲得比較大的健康效益，把有限的醫(yī)保資源轉化為最大的服務效果。既然現在醫(yī)保已經成為醫(yī)院補償的主要渠道，也是對醫(yī)療機構和醫(yī)生行為最有力的管理抓手，那么衛(wèi)生部門下一步在醫(yī)保政策制定和監(jiān)管上應當有所作為。至于醫(yī)保經辦，可以發(fā)揮綜合優(yōu)勢，無論是已有的城鎮(zhèn)醫(yī)保經辦機構，還是新農合經辦機構，還是商業(yè)保險機構，都是可以使用的力量。
????陳竺指出，醫(yī)藥和醫(yī)療之間有著內在聯系，在研究醫(yī)藥政策方面，衛(wèi)生部門責無旁貸。第二版基本藥物目錄已經確定，大約520種藥品。這一版目錄加入了抗癌藥物等化學藥物，加入了血漿因子類藥物，也加入了若干療效顯著的中藥，為大病治療提供了保障。今年年初衛(wèi)生部就已提出，新版目錄公布后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要全部配備使用基本藥物；二級醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額都應達到40%～50%，縣級醫(yī)院綜合改革試點縣的二級醫(yī)院應達到50%左右；三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達到25%～30%。這實際上是確保了防治疾病必需藥品的供應，也給醫(yī)保節(jié)約了大量資金。
????陳竺強調，只有把醫(yī)保政策外用藥限制住了，才有可能提高醫(yī)保實際報銷率。去年，新農合實際報銷比例達到55%。通過“三醫(yī)聯動”，爭取今年實際報銷率再增加5個百分點，達到60%；到2015年，爭取達到70%。
????是不是將來的醫(yī)?；I資一直要由政府拿大頭？陳竺表示，在相當一段時間里，政府還是要增加投入，但是與此同時，個人支付部分也應有所提升。個人支付不應該是在大病事件發(fā)生以后，而主要應在籌資階段。如果個人、家庭繳納的部分能再多一點，而且全部納入共濟，就可以明顯減少醫(yī)保資金沉淀，進一步提高抵御大病風險的能力。
????當前加強基層醫(yī)療服務體系建設中急需推進的，就是建立上下聯動的醫(yī)療聯合體。愿景是大醫(yī)院逐步取消普通門診，基層全科醫(yī)生為居民提供簽約式服務。
????陳竺認為，當前加強基層醫(yī)療服務體系建設中一個急需推進的工作，就是建立上下聯動的醫(yī)療聯合體。當一大批優(yōu)秀全科醫(yī)生下沉到基層做首診，為居民提供簽約式服務時，大醫(yī)院的普通門診就可以逐步取消。屆時，大醫(yī)院門診就應以專科為主，主要解決疑難重癥，把醫(yī)學水平提高上去，解決看得好病的問題。陳竺說，發(fā)展醫(yī)聯體最需要醫(yī)保的支持。未來的醫(yī)保補償最合理的是對醫(yī)聯體的補償，是對一個區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體的一攬子補償，由醫(yī)聯體根據域內大醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作量去統(tǒng)籌劃分。理想的狀況是醫(yī)保和醫(yī)療服務體系聯手管、辦醫(yī)院，進而與作為全額撥款事業(yè)單位管理的公共衛(wèi)生機構形成戰(zhàn)略聯盟，這樣有利于防治結合，即醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務逐漸整合到一起。在這樣的體制內，實行按人頭、按病種、總額預付等先進支付方式，則醫(yī)療服務機構就不會希望病人越多越好，因為大醫(yī)院病人越多意味著整個體系的成本越高。目前，防治慢性病的專家系統(tǒng)和優(yōu)質資源主要在大醫(yī)院，這樣的政策可以把醫(yī)療機構防病的積極性調動起來。因此，未來的醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在強調“以患者為中心”的同時，也要強調“以健康人為中心”，既強調預防，也要關心患者和健康人的身體狀況。
????陳竺說，醫(yī)療機構實現上下聯動后，財政投入也可以上下聯動。在一個區(qū)域內，市財政局、區(qū)縣財政局可以派出代表共同商討，有限的財政投入如何在不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構之間劃分。具體形式可以通過醫(yī)聯體建立理事會，把“財神爺”都請來，這樣上下就打通了。
????陳竺表示，推進醫(yī)聯體，要將頂層設計和“摸著石頭過河”結合在一起。既要講系統(tǒng)論，也要敢于在重點環(huán)節(jié)找到突破口，然后勇往直前地推進。這就像打仗一樣，要集中優(yōu)勢兵力，在每一個階段里選擇一個重點突破口。
????大醫(yī)院要把人派到基層去服務，形成一種制度性安排，衛(wèi)生部預算管理單位作為國家隊應該帶頭。實現這種安排的最好途徑，就是在大醫(yī)院建立全科醫(yī)學科。
????陳竺說，建立醫(yī)聯體需要上下共同努力，要使一批真正有水平的好醫(yī)生到基層去，成為基層的核心骨干。我們希望通過3年~5年的努力，大醫(yī)院有5%的醫(yī)生，也就是有10萬名醫(yī)生能夠下到社區(qū)，這樣平均每個社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可以有2名訓練有素的大醫(yī)院醫(yī)生，加上近年來基層轉崗培訓和“5+3”（即醫(yī)學本科5年制加上3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）模式培養(yǎng)的全科醫(yī)生，基層的服務能力就被帶起來了，社區(qū)首診和雙向轉診也會真正實現。在這方面，衛(wèi)生部預算管理單位作為國家隊應該帶頭，國家聯系公立醫(yī)院改革試點城市要勇于探索，衛(wèi)生行政部門應有所作為。
????陳竺表示，大醫(yī)院全科醫(yī)學科的使命，一方面是對基層醫(yī)生進行規(guī)范化培訓，另一方面是讓全科醫(yī)學科醫(yī)生下到社區(qū)去，特別是要到一些社區(qū)醫(yī)學的培訓基地去，成為社區(qū)全科醫(yī)學的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師。這條路打通以后，它就成為一種制度性安排。
????陳竺說，全科醫(yī)生不僅是健康守門人，全科醫(yī)學科也是大醫(yī)院需要發(fā)展的一個“?？啤薄９⑨t(yī)院改革既要搞便民服務、優(yōu)質護理，也要從科室設置入手調整內部機構，向著有利于改革的方向去。這樣就把一部分內科、兒科專家，以及一些不能再上手術臺的外科醫(yī)生，包括有些已經退休但經驗豐富的老醫(yī)生都匯聚到其中，從而帶動基層醫(yī)療服務能力的提高。要實現上下聯動，實現大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構點對點的支持，說到底還是要有人下去。當然，大醫(yī)院的這些服務和內部機構改革，也應得到政府財政和醫(yī)保的支持補償。
????陳竺說，全科醫(yī)學是現在中國最需要發(fā)展的專業(yè)。我國250萬名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，只有8萬名全科醫(yī)生，而在一些發(fā)達國家，全科醫(yī)生的比例達到1/3甚至1/2。所以醫(yī)學本科教育和畢業(yè)后教育的模式及價值觀導向都要調整，全科醫(yī)學隊伍的待遇和支持政策也要加強。今年中央財政支持的基層全科醫(yī)師特崗計劃試點即將展開，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院周轉房等基礎設施建設也將起步，衛(wèi)生信息化和遠程醫(yī)療也在向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構延伸，我們一定要讓改革最終朝著強基層的方向匯聚。
????要快點讓醫(yī)生重歸職業(yè)尊嚴和榮譽。不除掉以藥補醫(yī)的弊病，人們就會對整個衛(wèi)生行業(yè)失去信任，醫(yī)改就是對和諧醫(yī)患關系最根本的維護。
????針對去年共出現20多起傷醫(yī)事件、7名醫(yī)生被殺害的情況，陳竺說，暴力傷醫(yī)屬于犯罪，須嚴懲不貸，絕不能歸于醫(yī)患糾紛范疇。衛(wèi)生和公安部門已聯手制定了加強醫(yī)院安保的一系列措施。但同時，醫(yī)患關系的問題要從源頭治理，盡可能地避免系統(tǒng)性風險和制度性缺陷。如果我們的服務體系繼續(xù)以賺取病人的錢為生存方式的話，就很難有好的醫(yī)患關系。所以在這個意義上，醫(yī)改就是對和諧醫(yī)患關系最根本的維護。
????陳竺說，要快點讓醫(yī)生重歸職業(yè)尊嚴和榮譽。不除掉以藥補醫(yī)的弊病，人們就會對整個衛(wèi)生行業(yè)失去信任。如果治療更加合理，如果沒有大處方、大檢查，就可以避免許多矛盾的激化。
????陳竺特別強調，在以藥補醫(yī)制度下，醫(yī)藥衛(wèi)生隊伍的廉潔風險也很高。早一點改掉以藥補醫(yī)，快一點去除開大處方的驅動力，醫(yī)務人員就會早一點獲得安全感。反之，如果醫(yī)藥流通領域的“黑洞”不補上，那么原來的好醫(yī)院會倒下去，原來的好院長和好醫(yī)生也可能會倒下去。所以醫(yī)改是保護和發(fā)揮醫(yī)務人員積極性的一個根本性措施。今年50%的縣級公立醫(yī)院革除以藥補醫(yī)的目標一定要實現，這就為“十二五”期間基本完成縣級公立醫(yī)院綜合改革奠定了堅實基礎。同時，17個國家聯系公立醫(yī)院改革試點城市的改革也必須大力推進，北京、上海、深圳、廈門、鄂州、鎮(zhèn)江、蕪湖等城市已經在“破冰”，今年其他城市也應積極跟進。若國家聯系公立醫(yī)院改革試點城市今明兩年基本實現管辦分開、醫(yī)藥分開，全面革除以藥補醫(yī)，則2015年全國城市公立醫(yī)院綜合改革就可以推開。這是看準了的事情，要一推到底。
????陳竺強調，革除以藥補醫(yī)的關鍵是補償渠道的暢通，即需要政府切實履行責任，保證應有的各項財政投入；需要醫(yī)保在調整醫(yī)療服務價格和改革支付方式方面發(fā)揮關鍵作用，使醫(yī)保真正成為公立醫(yī)院基本運行的主要補償來源。同時，醫(yī)院自身也應注意內部挖潛，向管理要效益。
????陳竺說，醫(yī)務人員的職業(yè)榮譽感、成就感來自能夠把病人的病看好，能夠把健康送給每個居民，來自服務對象的信任。從根本上說，這需要國民健康政策的保障，需要財政和醫(yī)保的支持。改革就要讓醫(yī)務人員有用武之地，讓醫(yī)生護士成為社會最為尊敬的職業(yè)之一。根治藥品流通領域的亂象，不僅能減少藥械和檢查的濫用，從而保證醫(yī)療安全，也能大幅度降低醫(yī)療成本；節(jié)約下來的醫(yī)保費用在總額預付框架內應留給醫(yī)療機構，這就確保了未來醫(yī)保的補償主要用于體現醫(yī)務人員的技術服務價值，讓他們獲得有尊嚴的、體面的收入。所以要堅持“三醫(yī)聯動”，要堅定不移地推動醫(yī)改來贏得“人民群眾得實惠、醫(yī)務人員得鼓舞”的“紅利”。
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