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????今年7月，上海市財(cái)政局和衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合下發(fā)《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》，提出規(guī)范醫(yī)院成本管理工作，并將成本管理考核結(jié)果納入公立醫(yī)院績效考核體系，但此項(xiàng)工作目前進(jìn)展并不理想。推動(dòng)過程中遇到了哪些障礙？還有哪些工作需要加強(qiáng)？在日前由上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心舉辦的上海市公立醫(yī)院改革專題培訓(xùn)班上，與會(huì)專家紛紛表達(dá)了各自的觀點(diǎn)。
????成本數(shù)據(jù)不可或缺
????成本管理是指醫(yī)院通過對醫(yī)療成本和管理成本等進(jìn)行核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。
????已經(jīng)開展成本核算的上海市第六人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處處長徐迅表示，在取消以藥補(bǔ)醫(yī)之后，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，需要醫(yī)院用數(shù)據(jù)說話。“大家都說目前財(cái)政補(bǔ)貼比例比較低，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本。但到底需要補(bǔ)多少、價(jià)格需要調(diào)整多少，需要醫(yī)院拿出真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行成本和醫(yī)療服務(wù)成本的數(shù)據(jù)?！?/p>
????徐迅坦陳，實(shí)行了醫(yī)?？傤~預(yù)付制以后，費(fèi)用超額部分醫(yī)院承擔(dān)的比例越來越大，醫(yī)院經(jīng)營變得越來越困難，這就意味著通過“跑量”增加收入的薄利時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，公立醫(yī)院到了只有精打細(xì)算才能生存下去的階段。“從國外的情況來看，大多數(shù)醫(yī)院也是在醫(yī)療費(fèi)用支付方式改變以后，開始重視對內(nèi)部成本進(jìn)行核算的?！?/p>
????加強(qiáng)成本管理也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升自身市場競爭力的現(xiàn)實(shí)需要。上海市衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)財(cái)處副處長龔莉表示，目前各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策尚不全面，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行還沒有形成良性循環(huán)，難以有效控制醫(yī)藥費(fèi)用?；诖?，上海市今年7月出臺(tái)暫行辦法，明確要求各醫(yī)院加強(qiáng)成本核算與控制，使其成為衛(wèi)生部門強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)督、行使行業(yè)監(jiān)管職能的抓手，為完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、改革醫(yī)保支付政策、科學(xué)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供可靠的依據(jù)。
????醫(yī)院參與度低事出有因
????自2009年上海市在10家市級綜合性醫(yī)院開展成本核算試點(diǎn)以來，至今已有21家醫(yī)院基本上開展了此項(xiàng)工作，但提高空間還很大。2013年，該市對15個(gè)區(qū)（縣）263家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的摸底調(diào)查結(jié)果顯示，僅121家開展了成本核算工作，占46.0%。
????上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林認(rèn)為，成本核算工作的開展進(jìn)度之所以不是很理想，原因之一是缺乏全國層面或?。ㄊ校┘墝用娴某杀竞怂憬y(tǒng)一方法設(shè)計(jì)，許多醫(yī)院不知道如何開展這項(xiàng)工作，或是僅把成本核算當(dāng)做獎(jiǎng)金分配的一個(gè)手段。
????金春林說，當(dāng)前對醫(yī)院成本控制情況的考核結(jié)果尚未納入評價(jià)院長的指標(biāo)體系，導(dǎo)致醫(yī)院院長仍傾向于依靠外延性發(fā)展方式獲取經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為這樣比通過精細(xì)化管理降低成本來得容易。
????徐迅提出，開展醫(yī)院成本管理不僅需要相對完善的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，還需要配備足夠的專業(yè)人員。目前，大多數(shù)醫(yī)院配備的成本核算人員非常少，多是由獎(jiǎng)金核算員兼職。
????如何避免紙上談兵
????金春林表示，要在醫(yī)院中開展成本核算工作，首先必須讓院長成為第一責(zé)任人，總會(huì)計(jì)師或分管財(cái)務(wù)的副院長擔(dān)任副組長，成員包括財(cái)務(wù)、信息、人事、后勤、設(shè)備物資、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門負(fù)責(zé)人。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要設(shè)立成本核算工作崗位，各科室還要確定成本核算員。
????金春林介紹，成本核算的基礎(chǔ)工作應(yīng)包括核定各科室實(shí)際在崗人員數(shù)量，確定財(cái)產(chǎn)物資的計(jì)價(jià)方法；建立財(cái)產(chǎn)物資的收發(fā)、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報(bào)廢、清查盤點(diǎn)制度；健全與成本核算有關(guān)的各項(xiàng)原始記錄；制定費(fèi)用開支分配標(biāo)準(zhǔn)，明確費(fèi)用審批程序與權(quán)限；建立內(nèi)部結(jié)算制度；完善成本核算管理系統(tǒng)等。
????“成本核算的結(jié)果，要應(yīng)用于管理實(shí)踐。”金春林強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院要在對成本核算結(jié)果分析的基礎(chǔ)上，比較實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的差異，分析產(chǎn)生差異的原因，并予以糾正。建立成本控制考評制度，評價(jià)成本控制效益；建立相應(yīng)的績效激勵(lì)體系，將成本控制效果納入科室績效考核體系；做到獎(jiǎng)懲分明，促使其能夠自覺控制可控成本，減少資源浪費(fèi)，降低費(fèi)用。
????龔莉表示，上海市已初步建立起市級成本管理信息平臺(tái)，能夠匯總?cè)泄⑨t(yī)院成本核算結(jié)果并開展成本分析。下一步，該市將統(tǒng)一成本核算標(biāo)準(zhǔn)，并全面培訓(xùn)各級醫(yī)院成本核算人員，避免出現(xiàn)各家醫(yī)院核算結(jié)果難以相互比較的情況。
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