?? 膠東在線5月25日訊(通訊員馬春鵬陳瑩孫冠群)眼下，對(duì)于很多沒有工作單位、不參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民來說，最擔(dān)心的就是看病就醫(yī)。煙臺(tái)實(shí)施的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在很大程度上解決了這一問題。記者在采訪中了解到，居民一個(gè)年度內(nèi)最高可報(bào)銷47萬元。
哪些人可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)？
今年3月，家住芝罘區(qū)的王阿姨患上心臟疾病，住院2個(gè)月零8天，共花醫(yī)藥費(fèi)89萬多元。由于王阿姨在去年居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)期按二檔繳費(fèi)繳納了300元的醫(yī)保費(fèi)用，住院結(jié)束后，王阿姨在居民醫(yī)療保險(xiǎn)為她支付了最高封頂線17萬元后，大病保險(xiǎn)又為她支付了26.4萬元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)為其支付了43.4萬元。
繳納300元，報(bào)銷43.4萬元，如此大的報(bào)銷力度讓不少城鄉(xiāng)居民為之點(diǎn)贊。那么，究竟哪些人可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)呢？根據(jù)規(guī)定，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍是煙臺(tái)市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及國家和省市規(guī)定的其他人員。
具體包括：具有煙臺(tái)市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿的失業(yè)人員；煙臺(tái)市各類學(xué)校在校學(xué)生，包括駐煙臺(tái)市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本(專)科生、研究生；由本市公安部門簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員。
個(gè)人需繳納多少錢？
2016年度成年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年140元，二檔為每人每年300元。各類在校學(xué)生(不含大學(xué)生)和其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居民)按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；大學(xué)生按每人每年100元繳費(fèi)；成年居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的按二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；其他居民根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，自愿選擇繳費(fèi)檔次。其他居民以家庭戶為參保單位，每個(gè)家庭戶內(nèi)符合參保條件的所有成年居民都須按同一繳費(fèi)檔次繳費(fèi)。非本市戶籍人員自愿選擇繳費(fèi)檔次，按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)政府補(bǔ)助總和繳費(fèi)，與本市戶籍人員同等享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2017年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)基金使用情況做出相應(yīng)調(diào)整。
繳費(fèi)檔次一經(jīng)選定，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不可變更。已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不辦理退費(fèi)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、村(居)集體應(yīng)積極創(chuàng)造條件對(duì)居民參保給予資金扶持或補(bǔ)助，盡可能動(dòng)員居民按二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
2016年度的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是每人每年420元。那么，哪些群體可得到政府的特殊照顧呢？根據(jù)規(guī)定，一類是“特殊群體”：指孤兒、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無人員”、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、享受定期定量救濟(jì)的上世紀(jì)60年代精減退職老職工、重度殘疾人以及縣市區(qū)政府(管委)確定的其他困難居民等，“特殊群體”的個(gè)人繳費(fèi)部分由各級(jí)政府(管委)給予全額或部分資助；另一類是未成年居民(含各類在校學(xué)生)；以上兩類人群均按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)(大學(xué)生按100元)，但享受二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
“特殊群體”需先辦理參保繳費(fèi)，再憑有效證件、繳費(fèi)憑證向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門申請(qǐng)給予資助。
住院費(fèi)用能報(bào)銷多少？
那么，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇種類有哪些呢？據(jù)了解，主要有住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、門診慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以及大病保險(xiǎn)補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。
按一檔繳費(fèi)的，在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付；二級(jí)醫(yī)院按58%支付；三級(jí)醫(yī)院按45%支付。
按二檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級(jí)醫(yī)院按70%支付，三級(jí)醫(yī)院按60%支付。
未成年居民、特殊群體享受二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。
門診慢性病種類有哪些？
根據(jù)規(guī)定，參保居民門診慢性病患者在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元以上的部分，一檔繳費(fèi)的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；二檔繳費(fèi)的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費(fèi)的不設(shè)報(bào)銷限額，一檔繳費(fèi)的按病種設(shè)限額；乙類門診慢性病的門診支付待遇，按繳費(fèi)檔次和病種，分別設(shè)不同的年報(bào)銷限額。
慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費(fèi)用，在基本報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，其支付比例再提高10%。
普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)能報(bào)多少？
普通門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民多發(fā)病、常見病門診醫(yī)療費(fèi)用。參保居民在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保居民在實(shí)行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，其待遇支付不設(shè)起付線；在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費(fèi)用報(bào)銷限額由原來的60元提高到80元；二檔繳費(fèi)的仍為200元。參保居民符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實(shí)行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。
參保未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個(gè)醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次門診起付線。
居民大病保險(xiǎn)待遇如何支付？
居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。2016年煙臺(tái)市居民大病保險(xiǎn)仍由中國人壽保險(xiǎn)股份山東省分公司承保。保費(fèi)由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，居民不需另行繳費(fèi)。居民大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險(xiǎn)按比例補(bǔ)償。
2016年度，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。
居民一年最高可報(bào)銷的額度為基本醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)與大病保險(xiǎn)年支付限額標(biāo)準(zhǔn)之和。2016年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)一檔繳費(fèi)的為14萬元，二檔繳費(fèi)的為17萬元。2016年度大病保險(xiǎn)年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為30萬元?！斑@意味著，居民在一個(gè)年度內(nèi)最高可報(bào)銷47萬元?！笔猩绫Ｖ行牡囊晃还ぷ魅藛T如是說。
法律顧問：天水忠信律師事務(wù)所萬有太、職素芬
