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●王素霞
3月2日至17日,市第一人民醫(yī)院在全院開展2010年度“病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)生和病歷書寫先進科室”評選活動,本次病歷評選活動采取科室推薦、醫(yī)院評審的方法進行。首先由臨床醫(yī)師自選書寫規(guī)范、用藥合理,能突出三級查房制度、病例討論制度、手術審批制度、會診制度、談話簽字制度、?？萍膊√攸c、新技術新項目的10份病歷,提交給本科室質控小組,進行初選,再推薦出25——30份參加全院優(yōu)秀病歷展評。
這次全院優(yōu)秀病歷展評活動,共甄選參展病歷600份,包括西醫(yī)病歷、中醫(yī)病歷、急診病歷、麻醉病歷、輸血病歷、疑難病歷、危重病歷、死亡病歷；涵蓋各級各類醫(yī)師的病歷。在病歷展評期間,醫(yī)院采取“邊展覽、邊投票、邊評審、邊評比”的方式,分期分批組織全院醫(yī)務人員和醫(yī)療護理專家進行參觀與投票、評審,并運用醫(yī)療質量控制量表體系對病案首頁、出院小結、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、疑難病例討論、危重病例討論、死亡病例討論、術前討論、術前訪視、麻醉記錄單、手術風險評估表、手術安全核查表、各類檢查報告單、各類告知簽字同意書、醫(yī)囑單、體溫單、護理記錄單等進行評分。
通過展評,醫(yī)院將對20份優(yōu)秀病歷書寫個人和3個先進科室進行表彰獎勵。隨著電子病歷的運行,市第一人民醫(yī)院住院病歷質量有了很大的提高,此次病歷展覽充分展示了電子病歷排版整潔美觀圖表清晰的特點,突出了各臨床專業(yè)的新技術和新業(yè)務,為彰顯醫(yī)院各學科技術水平的發(fā)展積累了寶貴的資料。
醫(yī)院定期開展全院優(yōu)秀病歷展評活動,通過展評活動讓大家相互學習,相互借鑒,進一步增強規(guī)范書寫病歷、嚴格病歷質控的意識,促進醫(yī)務人員尤其是年輕醫(yī)師在臨床實踐中積累經驗,提高自身醫(yī)學素養(yǎng),提升病歷內涵質量,為保障醫(yī)療質量和技術水平的提升打下堅實的基礎,并以此為契機,從而全面提升醫(yī)療服務水平。
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