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????居住在廈門禾祥東路的老陳是一名糖尿病老患者，每年都要服用好幾千元的治療糖尿病的藥物。為此，他不得不經(jīng)常跑醫(yī)院預(yù)約看醫(yī)、買藥。而廈門即將啟動(dòng)的一項(xiàng)重大醫(yī)改為老陳帶來(lái)了福音，今后老陳每年可節(jié)約好幾百塊錢的藥費(fèi)，甚至在廈門醫(yī)院中預(yù)約看病需在門診中加收的一元手續(xù)費(fèi)，都可以省下來(lái)了。
????近日，廈門市物價(jià)局、廈門市衛(wèi)生局、廈門市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合發(fā)出通知，從3月1日零時(shí)起，廈門11家市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院以及6家區(qū)婦幼保健院徹底取消藥品加成，患者用藥將更加便宜。同時(shí)，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的診察費(fèi)（中醫(yī)辨證論治費(fèi)）將適當(dāng)調(diào)高，調(diào)高部分全部由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，不增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
????這意味著，為了實(shí)現(xiàn)改善“看病難、看病貴”的目標(biāo)，廈門已真正勇闖了醫(yī)改的“深水區(qū)”，在盡量保持醫(yī)院總收入不變的前提下，既降低了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，又提高了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)用。
????醫(yī)院徹底取消藥品加成
????公立醫(yī)院改革被稱為醫(yī)改的“最難點(diǎn)”，而破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”又是“難中之難”，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制被視為醫(yī)改中“最難啃的骨頭”。
????目前，公立醫(yī)院的收入除了服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助外，還需通過(guò)藥品加成獲得，即在藥品進(jìn)價(jià)上加價(jià)15%。這一“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制實(shí)行多年，初衷是補(bǔ)償收費(fèi)偏低、補(bǔ)助不足的缺口，但是弊端也明顯。公立醫(yī)院因此有了逐利動(dòng)機(jī)，傾向于或暗中鼓勵(lì)多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，加重了醫(yī)保和患者支付負(fù)擔(dān)。業(yè)內(nèi)專家坦言，“以藥補(bǔ)醫(yī)”不除，公立醫(yī)院不可能真正姓“公”。
????據(jù)了解，廈門市公立醫(yī)院改革作為全國(guó)試點(diǎn)之一，早在2011年7月就已經(jīng)將藥品加成取消了5%；今年3月1日起，廈門所有公立醫(yī)院則將全面取消剩下10%的藥品加成，市民用藥將更加便宜，預(yù)計(jì)全年可減少藥費(fèi)支出超過(guò)1.44億元。
????廈門公立醫(yī)院取消藥品的加成，可謂是真正觸動(dòng)到了衛(wèi)生事業(yè)機(jī)制、體制的深層改革。作為在全國(guó)具有典型意義的改革舉措，取消藥品加成充分體現(xiàn)了廈門深化醫(yī)改、為民辦實(shí)事的決心和魄力。
????醫(yī)藥分家之后，以藥補(bǔ)醫(yī)的補(bǔ)償形式將被改寫。醫(yī)院不再賺藥錢，百姓到公立醫(yī)院拿藥，將明顯感受到藥價(jià)降下來(lái)。對(duì)于幾元錢的藥物來(lái)說(shuō)，調(diào)價(jià)后的價(jià)格變動(dòng)或許并不明顯，但是對(duì)于要價(jià)數(shù)百元乃至更高的貴重藥品來(lái)說(shuō)，藥價(jià)按比例下降后將優(yōu)惠幾十元錢甚至更多，極為可觀。換而言之，需要長(zhǎng)期用藥和服用貴重藥品的患者會(huì)得到最大實(shí)惠。舉例來(lái)說(shuō)，市民常用的氧氟沙星，原先價(jià)格為1.1元，調(diào)整后是1元。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是把原先藥價(jià)除以1.1，就是調(diào)整后的價(jià)格。
????另外，廈門38家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2010年起就實(shí)施了基本藥物制度，而基本藥物均按進(jìn)價(jià)出售，即零加成。今年3月1日起，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診繼續(xù)執(zhí)行“一般診療費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)”；住院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行一級(jí)及一級(jí)以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整后的西醫(yī)住院診察費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。
????醫(yī)生診察費(fèi)將適當(dāng)調(diào)高
????長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院收入存在結(jié)構(gòu)問(wèn)題——醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)格低，藥品和耗材價(jià)格高。因此，醫(yī)改應(yīng)推動(dòng)結(jié)構(gòu)調(diào)整。同時(shí)，改革勢(shì)必涉及到利益分配，要打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，最大阻力來(lái)自醫(yī)院職工，取消藥品加成讓他們感到切膚之痛。沒(méi)了藥品“加成”，拿什么“補(bǔ)醫(yī)”呢？
????對(duì)此，廈門對(duì)公立醫(yī)院的診察費(fèi)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)通知，廈門將現(xiàn)行的掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)和藥品加成統(tǒng)一整合為“西醫(yī)診察費(fèi)”，中醫(yī)?？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院中醫(yī)科開(kāi)展中醫(yī)辨證論治的執(zhí)行“中醫(yī)辨證論治費(fèi)”。此前患者在三級(jí)醫(yī)院看門診，采用“掛號(hào)費(fèi)＋診察費(fèi)”模式，其中，普通門診掛號(hào)費(fèi)1元，副主任醫(yī)師掛號(hào)費(fèi)6元，主任醫(yī)師掛號(hào)費(fèi)10元，診察費(fèi)統(tǒng)一為5元。也就是說(shuō)，看不同門診，患者需要分別支付6元、11元、15元。
????3月1日實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)之后，醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)將取消，取而代之的是13元、18元、22元門診診察費(fèi)，其中1元、6元、10元仍需自費(fèi)，5元仍按原先醫(yī)保相關(guān)政策支付，而比原先多出的7元，都由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，患者個(gè)人沒(méi)有多花錢；同時(shí)，由于藥品取消了加成，買藥花費(fèi)更少了。
????除了常見(jiàn)的三種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以外，此前患者在各醫(yī)院就醫(yī)，還可以掛到專家號(hào)，掛號(hào)費(fèi)15元，診察費(fèi)10元，即市民掛專家號(hào)需要付25元。3月1日起，合并后的專家門診診察費(fèi)調(diào)整為32元。
????以前主任醫(yī)師有時(shí)出主任號(hào)，有時(shí)出專家號(hào)，規(guī)定不明確。此次調(diào)整后，廈門對(duì)專家門診的專家做出了明確的界定：專家是指由國(guó)務(wù)院授予“國(guó)醫(yī)大師”以及具有院士稱號(hào)或享受國(guó)務(wù)院津貼的醫(yī)生。此外住院診察費(fèi)從過(guò)去的6元、5元和4元分別調(diào)整為30元、20元和10元。
????廈門作為閩西南區(qū)域醫(yī)療中心的地位日益突顯，在島內(nèi)一些大型的公立綜合醫(yī)院，外地就診患者比例，占接診總數(shù)的五六成以上。實(shí)施“取消藥品加成”和調(diào)整診察費(fèi)后，可能會(huì)使外地患者來(lái)廈就醫(yī)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，可能來(lái)看常見(jiàn)病的外地患者減少了，不過(guò)也有可能出現(xiàn)來(lái)廈購(gòu)藥的外地患者增多的現(xiàn)象。
????一方面，因?yàn)樵\查費(fèi)調(diào)整，增加的部分將由醫(yī)保統(tǒng)籌承擔(dān)，對(duì)于本地參?；颊邅?lái)說(shuō)不需要自費(fèi)，但外地參保人員則要按照參保地的報(bào)銷進(jìn)行。這也就是說(shuō)，對(duì)于外地患者來(lái)說(shuō)，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保不支持報(bào)銷的話，看病費(fèi)用將增加。另一方面，改革后藥價(jià)顯著降低，外地患者中，需要慢性治療的患者由于長(zhǎng)期服藥，來(lái)廈買藥的情況可能增多；但若僅是些“小毛病”，外地患者也可能因?yàn)椴辉付嗵驮\察費(fèi)而選擇不來(lái)廈門診治。
????記者觀察：為廈門醫(yī)改叫好
????取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是公立醫(yī)院改革、讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性的關(guān)鍵。
????2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出，落實(shí)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”相關(guān)政策，2012年在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開(kāi)，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開(kāi)?！笆濉睍r(shí)期必須理順補(bǔ)償機(jī)制，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。
????如今，廈門提早兩年時(shí)間實(shí)現(xiàn)了在全市所有公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策。
????以藥補(bǔ)醫(yī)的政策始于上世紀(jì)50年代初，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，以藥補(bǔ)醫(yī)的政策帶來(lái)的問(wèn)題不少。比如，“以藥補(bǔ)醫(yī)”使得醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫(yī)院通過(guò)多開(kāi)藥增加收入，不規(guī)范的診療行為難以避免。同時(shí)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”也是導(dǎo)致“看病貴”的一個(gè)重要原因。因此，改變以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象勢(shì)在必行。
????“藥是1分錢，知道要吃什么藥，需要付出10塊錢，好醫(yī)生收費(fèi)貴，這是應(yīng)該的?！钡诹鶎弥袊?guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)去年11月份在廈門召開(kāi)，著名學(xué)者易中天如是表示。對(duì)于以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，他認(rèn)為這是不可取的。 在易中天看來(lái)，黃金有價(jià)醫(yī)無(wú)價(jià)，應(yīng)該提高診療費(fèi)，通過(guò)提高醫(yī)生的收入待遇，來(lái)解除當(dāng)前的一些醫(yī)療困境。
????有人認(rèn)為，醫(yī)改就像“攀珠峰”——“走得太快容易缺氧，走得太慢容易凍死，走得不穩(wěn)容易摔下去”。作為全國(guó)17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，廈門在慢性病防治、分級(jí)醫(yī)療、多元化辦醫(yī)、信息化建設(shè)等諸多方面既有思路、又有經(jīng)驗(yàn)?？梢哉f(shuō)，廈門的醫(yī)改之路走得很及時(shí)也很穩(wěn)固，讓人不禁為之叫好。
????特別值得關(guān)注的是，對(duì)于公立醫(yī)院取消藥品加成、實(shí)行零差率銷售而減少的收入，廈門已經(jīng)采取了切實(shí)可行的措施——其中10%由財(cái)政給予補(bǔ)償，8%由公立醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)管理、控制成本予以消化，剩余的82%通過(guò)調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的門急診診察費(fèi)、住院診察費(fèi)或中醫(yī)辨證論治費(fèi)價(jià)格給予補(bǔ)償。具體做法就是“取消藥品加成，取消掛號(hào)費(fèi)，調(diào)高診察費(fèi)（中醫(yī)辨證論治費(fèi)）”。為引導(dǎo)患者分級(jí)就診，新的價(jià)格實(shí)行依醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)師職級(jí)的分級(jí)診察費(fèi)（中醫(yī)辨證論治費(fèi)）價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。
????本報(bào)記者 蒙少祥 楊珊珊/文 本報(bào)記者 陳韻/攝
